Utilisation des essais ciblés émulés pour limiter les biais dans les études observationnelles: étude de l'effet du levosimendan dans le sevrage de l'ECMO-VA - 03/05/22
, J. Massol d, D. Hajage a, b, c, Y. De rycke b, c, F. Tubach a, b, c, J. Tohme e, A. Bouglé a, f, L. Belin b, c
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Résumé |
Introduction |
L’évaluation de l'effet d'un traitement à partir de données observationnelles est soumise à de multiples sources de biais. La définition puis l’émulation d'un essai cible dans ce contexte permet de réduire leur impact. Ici, nous utilisons cette approche afin d'estimer l'effet causal de l'administration du levosimendan (LVN) sur le temps jusqu’à sevrage l'assistance circulatoire par extracorporeal membrane oxygenation veino-artérielle (ECMO-VA).
Méthodes |
Nous avons utilisé les données de 248 patients admis en réanimation chirurgicale cardiaque à la Pitié-Salpêtrière entre 2016 et 2019 avec pose d'ECMO-VA. Le critère de jugement principal était le temps jusqu’à sevrage réussi de l'ECMO-VA. Pour tenir compte d'un biais de temps immortel et de confusion, nous avons défini et émulé séquentiellement l'essai cible théorique. Chaque jour depuis le début de l'ECMO-VA, nous avons créé une copie de chaque patient toujours à risque et n'ayant pas encore reçu le LVN les jours précédents. Les copies recevant le LVN un jour donné sont attribuées au groupe « LVN+ » et celles ne l'ayant pas encore reçu à celui « LVN- ». Des imputations multiples longitudinales des données manquantes ont été faites. Le HR brut de sevrage réussi de l'ECMO-VA a ensuite été estimé puis le HR ajusté avec un modèle de Cox ajusté sur des facteurs de confusion non dépendants du temps (ex : âge), et dépendants du temps (ex : SOFA quotidien). Les variances robustes ont été estimées par bootstrap.
Résultats |
Au total, 68 patients ont reçu du LVN (médiane du délai d'administration 5 jours, IQR[3-7]) et 180 n'en ont jamais reçu. Le temps médian sous ECMO-VA était plus long pour les patients ayant reçu le LVN (11 jours versus 6, p <0,0001). Après émulation, 1468 copies de patients LVN- et 68 patients LVN+ ont été inclus. Le HR brut de sevrage réussi de l'ECMO-VA était de 1,08, IC95 0,81, 1,46] (Fig. 1A), et le HR ajusté était de 0,79, IC95[0,52,1,19]. Une analyse de sensibilité avec risque compétitif de décès (modèle de Fine et Gray) retrouvait des résultats similaires. En comparaison, le HR brut de sevrage réussi chez les 68 patients ayant reçu le LVN versus les 180 ne l'ayant pas reçu était de 0,59, IC95[0,44, 0,81] suggérant notamment un biais de temps immortel (Fig. 1B).
Conclusion |
Dans cette cohorte, l'administration de LVN n’était pas significativement associée au sevrage réussi de l'ECMO-VA. Définir l'essai cible théorique a permis de prendre en compte des biais importants. D'autres techniques analytiques seront appliquées secondairement.
Mots clés |
Essai cible émulé; Inférence causale; Temps immortel; Essais séquentiels; landmark
Déclaration de liens d'intérêts |
Les auteurs n'ont pas précisé leurs éventuels liens d'intérêts.
Le texte complet de cet article est disponible en PDF.
Vol 70 - N° S2
P. S74-S75 - mai 2022 Retour au numéro
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