Le syndrome optico-pyramidal est une manifestation classique de la sténose de la carotide interne. Nous rapportons le cas d’une patiente qui a présenté un syndrome optico-pyramidal avec ophtalmoplégie droite homolatérale sur occlusion de l’artère carotidienne interne droite.

Patiente âgée de 38 ans, droitière, avec antécédents de trois fausses couches tardives et un diabète type 2 mal équilibré sous insuline ; admise pour une baisse importante de l’acuité visuel de l’œil droit avec ptosis d’installation brutale associée à une lourdeur du membre supérieur gauche. Le tableau clinique est survenu dans les deux semaines suivant sa dernière fausse couche, avec une récupération du déficit moteur en 10 jours et persistance de la symptomatologie oculaire. L’angio-TDM cérébrale a objectivé une occlusion carotidienne interne droite, en aval du bulbe, étendue jusqu’à la portion intracrânienne et un retard d’opacification de l’artère ophtalmique droite avec un aspect tuméfié du nerf optique droit.

Le syndrome optico-pyramidal associé à une ophtalmoplégie évoque une atteinte carotidienne et vertébrobasilaire. L’imagerie a éliminé cette dernière. Le flux sanguin était absent dans l’artère carotide interne et l’artère ophtalmique. Un dépassement des collatérales de la circulation postérieure chez notre patiente diabétique, exposent les nerfs oculomoteurs à un risque important d’ischémie et donc de paralysie, qui peut être transitoire ou, plus rarement, permanente.

Notre cas attire l’attention sur la possibilité d’une ophtalmoplégie transitoire ou permanente dans le syndrome optico-pyramidal qui relève d’une insuffisance des collatérales du système vertébrobasilaire, favorisé par la micro-angiopathie diabétique.

En effet, les nerfs oculomoteurs reçoivent une vascularisation double par la carotide interne et l’artère ophtalmique en avant, et par les branches de l’artère cérébrale postérieure et du tronc basilaire en arrière, assurant la suppléance en cas de sténose carotidienne.