L'asthme sévère est défini par une maladie non contrôlée malgré des traitements inhalés à dose maximale et une prise en charge des facteurs aggravants optimale. Bien que touchant seulement 5 % des patients, l'asthme sévère représente 50 % des dépenses liées à l'asthme. L'inflammation étant au cœur de la physiopathologie de cette maladie, le recours à la corticothérapie orale est souvent nécessaire lorsque l'asthme n'est pas contrôlé. L'asthme sévère est une pathologie hétérogène, avec des acteurs cellulaires et moléculaires multiples définissant différents endotypes. L'identification de ces endotypes et des médiateurs impliqués dans la réponse inflammatoire a permis le développement de biothérapies. Ces biothérapies ont pour certaines démontré leur efficacité sur l'amélioration du contrôle de l'asthme sévère, en permettant par ailleurs une épargne cortisonique. L'omalizumab (Xolair®) est le premier anticorps monoclonal ayant obtenu l'autorisation de mise sur le marché dans l'asthme sévère. Ce traitement permet de réduire les exacerbations et de diminuer le recours à la corticothérapie orale. Le rôle majeur de l'éosinophile dans la physiopathologie de l'asthme de type Th2 a ouvert la voie à des traitements ciblant l'interleukine-5 (IL-5), l'IL-4, l'IL-13. Le mépolizumab (Nucala®), le reslizumab (Cinquaero®) et le benralizumab (Fasenra®) ciblent la voie de l'IL-5. Ces traitements induisent une diminution du taux d'exacerbation de l'ordre de 50 %. Le dupilumab (Dupixent®) inhibe à la fois l'action de l'IL-4 et de l'IL-13 en bloquant leur récepteur, permettant une diminution de la fréquence des exacerbations dans l'asthme sévère éosinophile. À ce jour, les traitements disponibles ciblent essentiellement l'endotype T2 ; or 50 % des patients asthmatiques sévères présenteraient un phénotype « non éosinophile », peu corticosensible. Une meilleure compréhension des mécanismes physiopathologiques de cet endotype est indispensable. Dans les années à venir, des études seront nécessaires pour hiérarchiser les différentes options thérapeutiques et rationaliser leur prescription. Cette décision doit être collégiale, ciblant au mieux l'endotype de chaque patient, potentiellement évolutif dans le temps.