Depuis 2018 la vaccination antipneumococcique est recommandée chez les nouveaux-nés. En revanche pour le reste de la population, la recommandation vaccinale ne concerne que les patients immunodéprimés ou porteurs d’une maladie prédisposant à une infection invasive à pneumocoque [1penurie_vaccin_pneumococcique_23-valent_pneumovax_-_recommandation_vaccinale.pdf

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Par ailleurs, en raison de la pandémie actuelle due aux infections à SARSCOV2, on assiste à la réalisation massive de RT-PCR nasopharyngées qui sont le Gold standard pour le diagnostic de COVID-19. Ce geste en principe simple à réaliser n’est cependant pas dénué de risque et il convient de le faire pratiquer par du personnel expérimenté formé et informer les patients des complications qu’il peut engendrer.

Il s’agit d’une patiente de 57 ans consultant aux urgences pour céphalées fébriles avec altération de la conscience sans signe de localisation pour laquelle elle est admise en réanimation à Louis Mourier le 29/03/21. Elle a pour antécédents une HTA sous SPIRONOLACTONE, une épilepsie essentielle équilibrée et a reçu une dose de PNEUMOVAX en 2016 (schéma vaccinal incomplet). À l’examen clinique on retrouve une fièvre à 39°C, une raideur de nuque, GSC 12 sans signe de localisation ni convulsion, sans purpura ni défaillance hémodynamique. À la biologie on note GB 13 G/L (PNN 12G/L); pas de trouble de la coagulation; PL avec LCR trouble, Ag pneumocoque et culture positive à Streptocoque pneumoniae. Le scanner cérébral non injecté est normal. Le diagnostic d’une méningite à pneumocoque est retenu. La prise en charge consiste en une intubation orotrachéale, administration de CEFOTAXIME et DEXAMETHASONE IV. L’évolution clinico-biologique favorable permet un transfert de la patiente dans le service de médecine interne pour suite de la prise en charge le 31/03/21. La recherche d’une immunodépression est négative. L’interrogatoire rapporte des rhinorrhées claires continues survenues suite à la réalisation d’un test PCR nasopharyngé à la recherche du Covid 19 il y un an, attribuées et traitées comme une rhinite allergique sans amélioration des symptômes. La relecture des IRM pré et post-PCR retrouve une méningocèle avec brèche ethmoïdale droite et le prélèvement de l’écoulement nasal clair confirme qu’il s’agit de LCR. Cette patiente présente une méningocèle non diagnostiquée au préalable. Nous avons donc conclu que le test n’a pas causé la brèche mais la rupture d’une méningocèle préexistante. La fermeture de la brèche éthmoïdale par voie endonasale est réalisée le 06/09/21.

Après une revue de la littérature de tous les articles jusqu’en 09/21, un seul cas de fuite de LCR due à une rupture de méningocèle secondaire à une PCR a été rapporté [2Sullivan C.B., Schwalje A.T., Jensen M., Li L., Dlouhy B.J., Greenlee J.D., et al. Cerebrospinal Fluid Leak After Nasal Swab Testing for Coronavirus Disease 2019 JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2020 ;  146 (12) : 1179-118110.1001/jamaoto.2020.3579[Erratum in: JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;146(12):1181. PMID: 33022069].  [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ce cas retrouvait seulement un écoulement nasal de LCR sans complication infectieuse. Notre cas est le premier cas rapporté à notre connaissance de méningite grave révélant une méningocèle rompue secondairement à une PCR nasopharyngée avec nécessité d’hospitalisation en réanimation et de geste endoscopique pour fermeture de la brèche. En France, les pneumocoques sont la première cause de méningite bactérienne chez l’adulte avec une mortalité de 10 à 30 % qui augmente avec l’âge et la présence de comorbidités. De plus, les séquelles neurologiques surviennent chez 30 à 52 % des survivants. Il s’agit donc d’une infection grave avec une incidence d’environ 600 cas/an en France et dont la vaccination a permis une diminution significative ces dernières années [3infections-a-pneumocoque

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le prélèvement nasopharyngé pour SARSCOV2 est courant (4 millions par semaine en France) et simple. Ce cas permet de rappeler le fait que ce geste peut entraîner une complication mécanique grave malgré sa rareté.

Le prélèvement nasopharyngé par RT-PCR doit être pratiqué dans de bonnes conditions et si possible par du personnel expérimenté. L’information d’une possible brèche doit être donnée en portant attention à l’apparition de rhinorrhées claires continues non améliorées par un traitement de rhinite allergique. La vaccination antipneumococcique complète doit être recommandée surtout dans les populations immunodéprimées.