L’utilisation d’un transport automatisé des PSL entre établissement de soin et EFS s’est largement répandue en France dans le but de sécuriser et optimiser la mise à disposition de PSL. En 2016, l’ANSM publiait les recommandations relatives aux dispositifs de transport automatisé des PSL. Dans les BP2018, un chapitre est également consacré à cette thématique. En BFC, 4 des 7 sites EFS sont équipés d’un système de transport de PSL de marque et de conception différentes. Une analyse des dysfonctionnements de 2020 et 2021, a été réalisée en BFC, en étudiant le modèle de dispositif, le type de défaillance et leur origine, les impacts et les actions mises en place ou à envisager.

En 2020, 23 non-conformités ont été enregistrées sur 244 fiches soit 9,5 %. En 2021, 8 sur 76 déclarées (10 %) concernent le transport automatisé des PSL. Cinq fiches d’incidents graves de la chaîne transfusionnelle (FIG) ont été déclarées en 2020 et 2 en 2021. Deux de ces FIG correspondent à des erreurs d’attribution des PSL dont 1 erreur ABO.

Des blocages, des oublis en gares et des erreurs d’adressage ont été les principales causes identifiées. Les conséquences ont été des retards de prise en charge des patients, des pertes et des erreurs d’attribution des PSL. Ces dernières n’ont pas été arrêtées au moment du contrôle à réception. Des défauts de conception et de sécurisation du système ont été mis en évidence de même que des défauts de maintenance.

L’analyse de ces dysfonctionnements a permis de démontrer qu’aucun système de transport automatisé n’affranchit des contrôles tout au long de la chaîne transfusionnelle. Ce travail permettra de renforcer les exigences du cahier des charges de ces systèmes.