La nécrobiose lipoïdique (NL) est une dermatose granulomateuse habituellement vue aux membres inférieurs. Des localisations plus rares existent (tête, région génitale, tronc, membres supérieurs). Nous rapportons une série de cas très similaires de NL nécrotique du coude de présentation inhabituelle et survenus après traumatisme ou chirurgie.

Il s’agissait de trois hommes et une femme d’âge moyen 64 ans (50–80) sans antécédent de diabète ni d’immunodépression. Trois avaient été opérés d’une bursite du coude avant l’apparition des lésions cutanées et un avait eu un traumatisme après chute de cheval avec mise à nu des tissus sous-cutanés puis cicatrisation. La durée entre la chirurgie ou le traumatisme et l’apparition des lésions était de quelques mois à 5 ans. Tous ont développé une plaque érythémateuse annulaire du coude atrophique à bordure papuleuse et télangiectasique avec pendant des années de multiples épisodes d’ulcération puis cicatrisation, de taille augmentant avec le temps. La durée moyenne d’évolution était de 27 ans (13–35). Il existait des zones ulcérées, suintantes et croûteuses lors des phases actives. La recherche d’agents infectieux répétée plusieurs fois était négative dans tous les cas (culture et PCR pour mycobactéries). L’examen histologique montrait un infiltrat lymphocytaire riche en plasmocytes, des granulomes sans agent infectieux aux colorations spéciales et une nécrobiose en plusieurs foyers avec palissade ou ébauche de palissade. Une cicatrisation partielle était obtenue après 6 mois de doxycycline chez deux patients. Un autre a été surveillé après échec d’une corticothérapie orale et le dernier n’a pas souhaité de traitement. L’un des patients sous doxycycline a ensuite débuté un traitement par adalimumab permettant une disparition complète des ulcérations à 6 mois. Le traitement est encore en cours.

Les localisations inhabituelles de NL font discuter granulome annulaire, nodules rhumatoïdes et sarcoïdose mais surtout les granulomes infectieux, notamment à mycobactéries, qui ont pu être éliminés ici. Deux autres cas de NL du coude sont rapportés dont l’un très similaire aux nôtres avec kyste épidermoïde opéré puis apparition de granulomes chroniques ; la dermatose a pu être contrôlée par anti-TNF alpha. Ces cas ne correspondent pas à la NL classique ni à des nodules rhumatoïdes. Les traumatismes peuvent participer à la survenue de NL et ils semblent déterminants ici, comme un phénomène de pathergie. L’atteinte vasculaire parfois évoquée pour expliquer l’ulcération n’a pas été trouvée ici.

La grande similitude d’évolution, de présentation clinique et histologique de ces cas ainsi que le contexte d’apparition sont frappants, et identiques à deux cas publiés. L’ensemble forme un tableau clinique original dans lequel les cyclines sont partiellement actives et qui se distingue de la NL classique ; les anti-TNF alpha pourraient être une option.