Dans le cadre du traitement du mélanome en situation adjuvante ou métastatique, la survenue de manifestations cutanées sous traitement anti-PD1 est un événement fréquent. Parmi celles-ci, l’apparition d’un livedo doit faire rechercher une vascularite ou une microangiopathie thrombotique immuno-induites. Nous rapportons le premier cas de livedo secondaire à une métastase intra-vasculaire de mélanome sous anti-PD1.

Un homme de 40 ans présentait un mélanome, BRAF muté, stade IV, avec localisations secondaires cutanées, hépatiques, surrénaliennes et osseuses en réponse partielle après 4 cures bien tolérées d’ipilimumab et nivolumab en première ligne, poursuivi par du nivolumab 480mg/4semaines en monothérapie. À la 17^e cure de nivolumab, il présentait des lésions maculeuses purpuriques livédoïdes unilatérales du pied gauche. Ces lésions évoluaient depuis 2 semaines et s’associaient à des douleurs neuropathiques. Un bilan diagnostique devant ce livedo unilatéral était réalisé. L’échographie-doppler artérielle et veineuse des membres inférieurs était normale. La recherche de cryoglobulinémie, le bilan de coagulation, ainsi que le bilan auto-immun à la recherche d’une vascularite ou de microangiopathie thrombotique étaient négatifs. Les sérologies virales dont la sérologie SARS-CoV-2 étaient négatives. L’histologie montrait finalement des emboles nécrotiques intra-vasculaires de cellules parfois atypiques et pigmentées dans les vaisseaux situés à la jonction dermo-hypodermique. L’étude immunohistochimique confirmait la nature mélanocytaire des emboles qui exprimaient MelanA et HMB45, mais n’exprimaient pas SOX10. L’immunohistochimie anti-BRAF sur la biopsie cutanée était par contre non interprétable. Un TEP scanner montrait la poursuite de la réponse métabolique partielle. Les lésions cutanées disparaissaient complètement après 1 mois et le nivolumab était poursuivi sans récidive de lésion similaire.

Bien que les métastases cutanées de mélanome résultent le plus souvent d’une dissémination lymphatique, la dissémination hématogène est fréquente. Nous rapportons le premier cas de métastase intra-vasculaire de mélanome responsable d’un livedo. L’histologie et notamment l’immunohistochimie ont permis de poser le diagnostic et d’éliminer les diagnostics différentiels. La survenue d’un livedo lors d’un traitement par anti-PD1 doit conduire à la réalisation d’un bilan exhaustif sans nécessairement conduire à arrêter le traitement. L’apparition de purpura/livédo, notamment unilatéral, doit faire évoquer le diagnostic d’emboles vasculaires de mélanome.