Questo articolo è una rassegna di una situazione classica per il neurologo: l'insorgenza di un'atassia progressiva dopo l'infanzia. Trattiamo le atassie di origine ereditaria e le atassie acquisite primitive. Le atassie secondarie sono menzionate solo rapidamente. Se la storia familiare è orizzontale, quando la patologia è presente in più parenti di una fratria, viene suggerita una causa recessiva e deve essere considerata in primo luogo l'ipotesi di un'atassia di Friedreich. Non vanno trascurate le altre cause, che possono simulare più o meno bene questa patologia, soprattutto quelle curabili come l'atassia con carenza di vitamina E e la xantomatosi cerebrotendinea. Se la trasmissione familiare è verticale, con malati su più generazioni, si ipotizza un'atassia autosomica dominante. Ha, allora, la priorità una ricerca dell'amplificazione di triplette citosina-adenina-guanina (CAG) nei geni noti. Essa è positiva in circa i due terzi dei casi (SCA1, 2, 3, 6, 7, 17 per i più frequenti). Nei casi negativi, deve essere ipotizzata una ricerca di varianti patogene mediante sequenziamento dell'esoma o del genoma ad alto rendimento. Di fronte a un'atassia apparentemente sporadica, deve essere ipotizzata in primo luogo l'atassia di Friedreich, così come devono essere ipotizzate le cause secondarie, piuttosto nei casi di esordio tardivo, il più delle volte dopo i 40 anni. Recentemente scoperta, la sindrome dell'atassia cerebellare con neuropatia e areflessia vestibolare bilaterale (sindrome CANVAS) deve essere sospettata quando l'esordio è dopo i 50 anni. Essa è legata a un'espansione biallelica di un pentanucleotide intronico nel gene RFC1. Sarebbe responsabile di una percentuale significativa di atassie sporadiche a esordio tardivo, fino al 20% nei primi studi. Anche la sindrome “fragile X tremor ataxia syndrome” (FXTAS) deve essere ricercata sistematicamente in tali situazioni di esordio tardivo, poiché le conseguenze familiari in termini di consulenza genetica possono essere importanti. Infine, le cause secondarie sono molteplici, ma un preciso interrogatorio, orientato verso precedenti significativi, e un attento esame neurologico, orientano le indagini paracliniche verso le cause più frequenti e, soprattutto, eventualmente curabili.