Le clampage supra- sélectif (CSS) des artères à destinée tumorale au cours d’une néphrectomie partielle robot-assistée (NPRA) vise à réduire l’impact fonctionnel à long terme de l’ischémie sans dégrader les conditions de vision et les pertes sanguines.

L’objectif de cet essai contrôlé randomisé est de comparer la perte de fonction rénale à 6 mois, entre CSS et clampage total (CT) avec déclampage précoce.

Essai contrôlé randomisé simple aveugle mono-centrique, mono-opérateur. Les candidats à une NPRA pour tumeur unique étaient randomisés (1 :1) entre CSS et CT. Une reconstruction 3D-CT préopératoire identifiait les pédicules à destinée tumorale. La dévascularisation per-opératoire était vérifiée par fluorescence au vert d’indocyanine. Le critère principal était le pourcentage de variation du débit de filtration glomérulaire (DFG) du rein opéré en préopératoire puis à 6 mois, par multiplication du DFG global (CDK-EPI) par la fonction relative par scintigraphie 99mTc-DMSA. Une volumétrie tomodensitométrique estimait la conservation du volume parenchymateux. L’essai EMERALD a été dimensionné pour inclure 50 patients avec une analyse intermédiaire après 30 cas.

De février 2018 à août 2019, 31 patients ont été inclus (15 CT, 16 CSS). Les caractéristiques démographiques et tumorales étaient comparables. Il n’existait pas de différence significative en termes de pertes sanguines (200 vs 300ml), de variation d’hémoglobine, de transfusion, de complications postopératoires, de conversion en néphrectomie totale (0 vs 2) ou en chirurgie ouverte (0 vs 1). Le pourcentage de variation de DFG du rein opéré à 6 mois était non statistiquement différent (−21,4 %vs-23,4 %, p=0.66). Cette absence de différence persistait après ajustement au pourcentage de volume préservé qui était le facteur prédictif indépendant de préservation fonctionnelle. Malgré une courbe d’inclusion conforme aux prévisions, le comité de pilotage a stoppé l’étude après l’analyse intermédiaire pour futilité eu égard à l’absence de tendance à la supériorité fonctionnelle du CSS(Fig. 1, Fig. 2).

Le clampage supra-sélectif des artères à destinée tumorale en chirurgie robot-assistée avec fluorescence au vert d’indocyanine ne permet pas une meilleure préservation de la fonction rénale en comparaison du clampage de l’artère rénale remettant en cause l’intérêt de la technique au regard des risques vasculaires pris.