La spécialité gériatrique progresse continuellement en s’adaptant à des patients de plus en plus âgés. La traumatologie ostéoarticulaire est fréquente chez ces patients qui peuvent conserver longtemps des capacités physiques et une autonomie satisfaisantes, mais dont la solidité osseuse diminue en raison d’une fréquente ostéoporose. Les chutes mécaniques augmentent avec l’âge et les antécédents. La géronto-traumatologie comporte des risques spécifiques et nécessite une prise en charge qui doit être adaptée autant à la fracture, qu’aux conditions locales et au patient, ce qui en fait toute sa spécificité. Les traumatismes de la cheville sont particulièrement fréquents en traumatologie générale, mais encore plus en géronto-traumatologie. Ils peuvent entraîner une perte complète de l’autonomie si leur prise en charge est retardée et/ou non adaptée aux conditions locales ou au patient. Le pronostic fonctionnel est engagé, mais également le pronostic vital par perte de l’autonomie, avec l’apparition d’une grabatisation source de complications générales. Le traitement des fractures bimalléolaires du sujet âgé nécessite une rigueur de tous les instants, qui commence par l’analyse de l’état cutané et de la trophicité des tissus mous à l’admission. L’évaluation de la balance bénéfice-risque des diverses options thérapeutiques sera effectuée avec, comme but principal, la récupération de l’autonomie. Ce travail se propose de faire le point sur ce sujet en répondant à 7 questions : quelles sont les particularités du patient âgé ? La dépendance, les comorbidités et la fragilité osseuse et des tissus mous sont, au premier plan, expliquant ces situations à risques et les fréquentes complications. Quand operer une fracture bimalleolaire du sujet age ? La chirurgie doit être précoce, au mieux dans les 8 heures suivant le traumatisme, dès contrôles des comorbidités. Les conditions locales (souffrance cutanée et des tissus mous) doivent être soigneusement évaluées car elles conditionnent le traitement. L’erreur n’est pas admissible chez ces patients souvent fragiles et précaires. L’ostéosynthèse définitive doit être privilégiée si l’état cutané le permet, mais il faut savoir prendre l’option d’une fixation externe temporaire ; y a-t-il encore une place pour le traitement orthopédique des fractures déplacées ? Il permet d’obtenir de bon résultat lorsqu’il est bien conduit, mais les indications sont peu fréquentes et doivent être sélectionnées. Ses principaux risques sont le déplacement secondaire et les lésions cutanées sous plâtre, sources d’infection ; l’ostéosynthèse par plaque anatomique à vis verrouillées est-elle une avancée ? C’est une avancée certaine pour ces fractures de fragilité, souvent comminutive, pouvant autoriser dans certaines conditions une remise en charge. Cependant, les règles de pose doivent être parfaitement respectées et il faut privilégier des plaques fines ; le clou transplantaire de Steinmann a-t-il encore une place ? Il garde peu d’indications qui sont réduites aux situations de sauvetage (état local catastrophique, très mauvais état général). La fixation externe tibiocalcanéenne, isolée ou non, doit lui être préférée ; la fixation transarticulaire d’emblée par clou verrouillé rétrograde ou antérograde est-elle une option raisonnable ? Elle peut être réalisée par un enclouage rétrograde ou antérograde. Elle est proposée à un sujet peu autonome avec un mauvais état cutané et/ou une ostéoporose majeure. Elle doit être préférée a clou transplantaire ; l’appui protégé d’emblée, avec ou sans ostéosynthèse, est-il possible ? C’est à discuter au cas par cas selon les lésions traumatiques, la compliance du patient et le traitement effectué. Niveau de preuve : V, avis d’expert.