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Guidelines for the acute care of severe limb trauma patients - 01/09/21

Doi : 10.1016/j.accpm.2021.100862 
Julien Pottecher a, b, , Hugues Lefort c, Philippe Adam d, Olivier Barbier e, f, Pierre Bouzat g, Jonathan Charbit h, i, Michel Galinski j, k, Delphine Garrigue l, Tobias Gauss m, n, Yannick Georg o, Sophie Hamada p, Anatole Harrois q, Romain Kedzierewicz f, r, Pierre Pasquier s, t, Bertrand Prunet f, t, Claire Roger u, Karim Tazarourte v, w, Stéphane Travers f, x, Lionel Velly y, z, Cédric Gil-Jardiné A, Hervé Quintard B
a Service d’Anesthésie-Réanimation & Médecine Péri-Opératoire, Hôpital de Hautepierre, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, 1 avenue Molière, 67098 Strasbourg Cedex, France 
b Université de Strasbourg, FMTS, France 
c Structure des urgences, Hôpital d’Instruction des Armées Legouest, BP 9000, 57077 Metz Cédex 03, France 
d Service de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie, Hôpital de Hautepierre, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, 1 Avenue Molière, 67098 Strasbourg Cedex, France 
e Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologie, Hôpital d’Instruction des Armées Sainte Anne, 2 boulevard Sainte Anne, 83000 Toulon, France 
f Ecole du Val de Grace, 2 place Alphonse Laveran, 75005 Paris, France 
g Université Grenoble Alpes, Pôle Anesthésie-Réanimation, Centre Hospitalo-Universitaire Grenoble-Alpes, Grenoble, France 
h Soins critiques DAR Lapeyronie, CHU Montpellier, France 
i Réseau OcciTRAUMA, Réseau Régional Occitanie de prise en charge des traumatisés sévères, France 
j Pôle urgences adultes – SAMU 33, Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux 3300 Bordeaux, France 
k INSERM U1219, ISPED, Bordeaux Population Health Research Center INSERM U1219-“Injury Epidemiology Transport Occupation” Team, F-33076 Bordeaux Cedex, France 
l Pôle d’Anesthésie Réanimation, Pôle de l’Urgence, CHU Lille, F-59000 Lille, France 
m Service d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Beaujon, DMU PARABOL, AP-HP Nord, Clichy, France 
n Université de Paris, Paris, France 
o Service de Chirurgie Vasculaire et Transplantation Rénale, Hôpitaux Universitaire de Strasbourg, Strasbourg, France 
p Département d’Anesthésie Réanimation, Hôpital Européen Georges Pompidou, APHP, Université de Paris, Paris, France 
q Département d’anesthésie-réanimation, Assistance Publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), Université Paris Saclay, 78 rue du Général Leclerc, 94275 Le Kremlin Bicêtre, France 
r Bureau de Médecine d’Urgence, Division Santé, Brigade de Sapeurs-Pompiers de Paris, 1 place Jules Renard, 75017 Paris, France 
s Département anesthésie-réanimation, Hôpital d’instruction des armées Percy, Clamart, France 
t Brigade de Sapeurs-Pompiers de Paris, Paris, France 
u Service de Réanimation Chirurgicale, Pôle Anesthésie Réanimation Douleur Urgence, CHU Carémeau, 30000 Nîmes, France 
v Service SAMU-Urgences, CHU Edouard Herriot, Hospices civils de Lyon, Lyon, France 
w Université Lyon 1 Hesper EA 7425, Lyon, France 
x 1ère Chefferie du Service de Santé, Villacoublay, France 
y Service d’Anesthésie Réanimation, CHU Timone Adultes, 264 rue St Pierre 13005 Marseille, France 
z MeCA, Institut de Neurosciences de la Timone – UMR 7289, Aix Marseille Université, Marseille, France 
A Pôle Urgences adultes SAMU-SMUR, CHU Bordeaux, Bordeaux Population Health – INSERM U1219 Université de Bordeaux, Equipe IETO, Bordeaux, France 
B Soins Intensifs, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève, Suisse 

Corresponding author at: Service d’Anesthésie-Réanimation & Médecine Péri-Opératoire, Hôpital de Hautepierre, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, 1 avenue Molière, 67098 Strasbourg Cedex, France.Service d’Anesthésie-Réanimation & Médecine Péri-OpératoireHôpital de HautepierreHôpitaux Universitaires de Strasbourg1 avenue MolièreStrasbourg Cedex67098France

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Abstract

Goal

To provide healthcare professionals with comprehensive multidisciplinary expert recommendations for the acute care of severe limb trauma patients, both during the prehospital phase and after admission to a Trauma Centre.

Design

A consensus committee of 21 experts was formed. A formal conflict-of-interest (COI) policy was developed at the onset of the process and enforced throughout. The entire guidelines process was conducted independently of any industrial funding (i.e., pharmaceutical, medical devices). The authors were advised to follow the rules of the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE®) system to guide assessment of the quality of evidence. The potential drawbacks of making strong recommendations in the presence of low-quality evidence were emphasised. Few recommendations remained non-graded.

Methods

The committee addressed eleven questions relevant to the patient suffering severe limb trauma: 1) What are the key findings derived from medical history and clinical examination which lead to the patient's prompt referral to a Level 1 or Level 2 Trauma Centre? 2) What are the medical devices that must be implemented in the prehospital setting to reduce blood loss? 3) Which are the clinical findings prompting the performance of injected X-ray examinations? 4) What are the ideal timing and modalities for performing fracture fixation? 5) What are the clinical and operative findings which steer the surgical approach in case of vascular compromise and/or major musculoskeletal attrition? 6) How to best prevent infection? 7) How to best prevent thromboembolic complications? 8) What is the best strategy to precociously detect and treat limb compartment syndrome? 9) How to best and precociously detect post-traumatic rhabdomyolysis and prevent rhabdomyolysis-induced acute kidney injury? 10) What is the best strategy to reduce the incidence of fat emboli syndrome and post-traumatic systemic inflammatory response? 11) What is the best therapeutic strategy to treat acute trauma-induced pain? Every question was formulated in a PICO (Patient Intervention Comparison Outcome) format and the evidence profiles were produced. The literature review and recommendations were made according to the GRADE® methodology.

Results

The experts' synthesis work and the application of the GRADE method resulted in 19 recommendations. Among the formalised recommendations, 4 had a high level of evidence (GRADE 1+/−) and 12 had a low level of evidence (GRADE 2+/−). For 3 recommendations, the GRADE method could not be applied, resulting in an expert advice. After two rounds of scoring and one amendment, strong agreement was reached on all the recommendations.

Conclusions

There was significant agreement among experts on strong recommendations to improve practices for severe limb trauma patients.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Keywords : Guidelines, Compartment syndrome, Damage control, Fat embolism syndrome, Rhabdomyolysis, Severe limb trauma patient, Tourniquet


Plan


 Validated by the SFAR Council on August 25th, 2020.
☆☆ Clinical guidelines issued by the French Society of Anaesthesia and Critical Care Medicine (Société Française d’Anesthésie et de Réanimation, SFAR), the French Society of Emergency Medicine (Société Française de Médecine d’Urgence, SFMU), the French Society of Orthopaedic and Trauma Surgery (Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, SOFCOT) the French-speaking Society of Vascular and Endovascular Surgery (Société de Chirurgie Vasculaire et Endovasculaire de Langue Française, SCVE), the French Army Health Service (Service de Santé des Armées, SSA) and the Val-de-Grâce School of Medicine (Ecole du Val-De-Grâce, EVG).


© 2021  Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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