Dans la région française la plus affectée par le VIH, 4,5 à 5 % des personnes vivant avec le VIH (pvVIH) avaient séjourné en prison entre 2007 et 2013, et la prévalence du VIH – 3, 9 % en 2014, 3,4 % en 2019 – était élevée dans l’unique centre pénitentiaire régional. Depuis, fin 2013, le traitement ARV est rapidement proposé à tous les pvVIH incarcérées, selon les dernières recommandations françaises.

Nous avons mené deux études de cohorte rétrospective consécutives, afin de décrire le profil des pvVIH incarcérées et leur pronostic après la sortie. L’objectif était de comparer l’évolution clinique et biologique, avant et après la mise en oeuvre de la stratégie « Test and Treat ». DAI-VIH1 a inclus les pvVIH majeurs libérées entre 2007 et 2013, après une incarcération d’un mois ou plus, la cohorte DAI-VIH2 a inclus les pvVIH libérées 2014 et 2019, selon les mêmes critères.

Dans les 2 cohortes, les vulnérabilités psychosociales étaient importantes. La population DAI-VIH2 (n=89) était plus âgée (moyenne : 43,5 versus 37,8 ans, p<0,01), comparé à DAI-VIH1 (n=147). DAI-VIH2 comptait plus d’insuffisants rénaux (12,4 versus 2,7 %, p<0,01), et des durées d’infection plus longues (moyenne : 11,0 versus 5,7 ans, p<0,01). Une plus grande proportion des détenus était sous ARV au moment de l’incarcération (48,9 % versus 29,9 %, p<0,01), à la sortie (84,1 % versus 50,3 %, p<0,01) et avait une charge virale<200cp/mL (80,0 % versus 45,2 %, p<0,01).

L’incidence de mortalité post-carcérale était à 3380/100 000 personnes-année (PA) (IC95 % : 1920–5960) dans DAI-VIH1, soit un taux standardisé de mortalité (SMR) de 14,8 parmi les hommes (avec la population masculine guyanaise comme référence). L’incidence post-carcérale de tuberculose était à plus de 80 fois l’incidence régionale, soit 2668/100 000 PA (IC95 % : 1388–5128).

Un an après la sortie, 46,5 % des patients étaient suivis, 18,1 % étaient en succès virologique (<50cp/mL). Le délai médian de retour dans le soin était de 1,8 mois.

Dans DAI-VIH2, l’incidence de mortalité était de 1965/100 000 PA (IC95 % : 738–5236), l’incidence de tuberculose post-carcérale à 6,5 fois l’incidence régionale, soit 491/100 000 PA (IC95 % : 69–3488). Un an après la sortie (±3 mois), 50,6 % étaient revenus en consultation de suivi, 31,2 % étaient en succès virologique. Le délai médian de retour dans le soin était de 1,4 mois.

Nos résultats étaient cohérents ceux rapportés dans les études nord-américaines. L’incidence de mortalité était majeure chez les pvVIH libérées de prison, avec un retour dans le suivi médiocre. L’incidence de tuberculose post-carcérale était majeure dans les 2 périodes.

Néanmoins, la proportion de patients traités et les paramètres virologiques s’étaient améliorés après la mise en oeuvre du « Test ad Treat », avec, en parallèle, une baisse de la prévalence intra-carcérale du VIH, faisant évoquer un effet bénéfique de cette politique sur la charge virale communautaire.

La préparation et l’accompagnement pluridisciplinaire des sorties restaient des enjeux majeurs, tout comme la lutte contre la tuberculose.

L’optimisation de la prise en charge et l’accompagnement post-carcéral semblent essentielles pour contrôler la transmission du VIH et de la tuberculose.