Les inhibiteurs du checkpoint immunologique (ICIs) ont révolutionné la prise en charge de nombreux cancers solides au prix de la survenue de toxicités immunologiques inédites [1Haanen J.B.A.G., Carbonnel F., Robert C., Kerr K.M., Peters S., Larkin J., Jordan K. « Management of toxicities from immunotherapy ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up » Ann Oncol 2018 ;  29 (Suppl 4) : iv264-iv266.

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La gestion de ces effets indésirables (IRAEs, immune-related adverse events) fait intervenir différentes spécialités d’organes ainsi que des disciplines transversales (dont la « médecine interne & immunologie clinique ») et requiert une organisation en réseau, où l’interniste peut occuper un rôle central de coordination. Nous rapportons l’expérience de la réunion de concertation pluridisciplinaire « Toxicités et Immuno-oncologie » (« ToxImmun ») récemment mise en place en Occitanie-Est, dédiée à la gestion de ces toxicités, coordonnées par le Département de Médecine Interne de l’Hôpital Saint Eloi.

Nous avons réalisé un recueil rétrospectif de données issues des cas présentés lors de la RCP coordonnée par le Département de Médecine interne, Maladies Multi-Organiques (MIMMO) du CHU de Montpellier et le Département d’Oncologie Médicale de l’Institut du Cancer de Montpellier (ICM), entre le 17 décembre 2018 et le 20 janvier 2020. Le grade de chaque toxicité est évalué selon les recommandations européennes de la gestion des immunotoxicités [1Haanen J.B.A.G., Carbonnel F., Robert C., Kerr K.M., Peters S., Larkin J., Jordan K. « Management of toxicities from immunotherapy ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up » Ann Oncol 2018 ;  29 (Suppl 4) : iv264-iv266.

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’objectif principal de cette étude était d’évaluer les caractéristiques des requêtes transmises à la RCP, les caractéristiques des IRAEs confirmés. L’objectif secondaire était de rechercher des facteurs prédictifs potentiels d’IRAEs sévère et de multi-toxicité. Une multitoxicité est définie par l’apparition d’une toxicité sur au moins 2 organes chez un même patient.

En 1 an, 114 situations, concernant 87 patients, ont été discutées lors de 25 RCP avec une moyenne de 4,6 situations par séance. L’âge moyen était de 66 ans (±11) pour un sexe ratio H/F de 3. Les cas provenaient de 6 centres différents dont une majorité issue de l’ICM ou du CHU. Quatre-vingt-cinq cas (75 %) étaient présentés après un avis, une consultation ou une hospitalisation de médecine interne. Le motif de présentation en RCP était la confirmation et la prise en charge d’une toxicité pour 68 dossiers (60 %), une discussion de réintroduction pour 31 dossiers (27,2 %), une évaluation à but diagnostique pour 20 dossiers (17,5 %) ou pré-thérapeutique en cas d’antécédent d’auto-immunité ou de syndrome paranéoplasique pour 16 dossiers (14,3 %). Une majorité des cas concernait un cancer pulmonaire, cutané ou digestif. Le nivolumab, le pembrolizumab, le durvalumab, l’ipilimumab et l’atezolizumab étaient prescrits dans respectivement 43,8 %, 25,4 %, 16,7 %, 14 % et 4,4 % des cas. Une combinaison d’immunothérapie concernait 16 dossiers (14 %). Une immunotoxicité était décrite dans 74 dossiers (65 %) dont 46 % de grade ≥3 et une multi-toxicité dans 31 cas (27,2 %). Le délai moyen de survenue de la toxicité était de 3,8 mois (0,1-21). Ce délai était plus court en cas de combinaison d’immunothérapie et en cas de traitement par un anti-PDL-1. Les atteintes les plus fréquentes étaient cutanées (28,4 %), endocriniennes (24,3 %) et musculo-squelettiques (18,9 %), incluant l’association entre myosite, myocardite et myasthénie (syndrome 3M). Les toxicités de grade ≥3 les plus fréquentes concernaient les atteintes digestives (9,5 %), hépatiques (8,1 %) et cardiaques (8,1 %). Le syndrome sec, avec ou sans critères pour un syndrome de Gougerot-Sjögren, était fréquent (26 % des cas) et semblait associé à la survenue d’une toxicité sévère et d’une multi-toxicité.

La répartition des atteintes d’organes, tous grades et de grade ≥3, est similaire aux données de la littérature à l’exception de certains IRAEs tels que l’asthénie ou la fièvre peu fréquemment rapportés en RCP qui sélectionne probablement les cas les plus graves [3Ramos-Casals M., Maria A., Suarez-Almazor M.E., Lambotte O., Fisher B.A., Hernandez-Molina G., Guilpain P., et al. « Sicca/Sjögren's syndrome triggered by PD-1/PD-L1 checkpoint inhibitors. Data from the International Immunocancer Registry (ICIR) » Clin Exp Rheumatol 2019 ;  37 (Suppl 118 3) : 114-122

Cliquez ici pour aller à la section Références, 1Haanen J.B.A.G., Carbonnel F., Robert C., Kerr K.M., Peters S., Larkin J., Jordan K. « Management of toxicities from immunotherapy ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up » Ann Oncol 2018 ;  29 (Suppl 4) : iv264-iv266.

Cliquez ici pour aller à la section Références, 2Michot J.M., Lappara A., Le Pavec J., Simonaggio A., Collins M., De Martin E., et al. « The 2016-2019 ImmunoTOX assessment board report of collaborative management of immune-related adverse events, an observational clinical study » Eur J Cancer 2020 ;  130 : 39-50 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Nous retrouvons un nombre élevé de syndrome sec et/ou de syndrome de Gougerot-Sjögren, également décrits dans la littérature, notamment sous anti-PD-1/PD-L1. La survenue d’un syndrome sec sous immunothérapie pourrait être prédictive de toxicités plus sévères ou multiples. Trois quarts des situations examinées proviennent d’une prise en charge initiale par un interniste. Ces données soulignent le rôle pivot de notre spécialité dans la coordination du parcours de ces patients et doivent nous encourager à promouvoir la généralisation des RCP pilotés par les internistes et les oncologues médicaux.

Les toxicités induites par les ICIs sont fréquentes, mutisystémiques et potentiellement sévères. La mise en place de RCP régionales, coordonnée par l’interniste et l’oncologue médical, peut permettre d’améliorer leur prise en charge.