L’hémophagocytose lymphohistiocytaire (HLH) acquise est une pathologie potentiellement mortelle, favorisée par l’immunodépression et secondaire à une infection virale, EBV essentiellement, dans 50 % des cas. Nous rapportons le cas d’une HLH associée à une infection à parvovirus B19 pendant la grossesse.

Une femme de 29 ans, G4P3, enceinte (25 SA), ayant pour antécédent une tumeur du cavum en rémission depuis 14 ans après traitement par radio-chimiothérapie, consultait pour vomissements fébriles. L’examen clinique montrait une fièvre hectique à 40°C et une sensibilité de l’hypochondre droit associée à une hépatomégalie sans autre anomalie. Le bilan biologique montrait une anémie microcytaire arégénérative (hémoglobine: 7,4g/dL, VGM: 79,3fL, réticulocytes: 63g/L), une thrombopénie (108g/L), une cytolyse hépatique (ASAT 661UI/L, ALAT 223UI/L) avec une élévation de la bilirubine (totale: 29μmol/L, libre: 20μmol/L) et des signes d’hémolyse (haptoglobine<0,04g/L, LDH 1437UI/L), un test direct à l’antiglobuline négatif, une CRP à 151mg/L et un fibrinogène à 2,5g/L. Les sérologies des hépatites A, B, C, E, VIH, HSV et toxoplasmose étaient négatives. La sérologie parvovirus B19 était positive (IgM<0,5UI/L [N<1,2UI/L] et IgG à 12 UI/L [N<1,1UI/L]) avec une PCR sanguine positive (76 copies/mL [N<42]). Les PCR sanguines CMV et EBV étaient négatives. Le Quantiferon® et les hémocultures étaient négatifs. Il n’y avait pas d’anticorps antinucléaires ni d’anticorps associés aux hépatites auto-immunes. L’échographie abdominale confirmait une hépatomégalie homogène (18,5cm), sans lésion focale suspecte. Un HELLP syndrome était écarté devant une pression artérielle normale, l’absence de symptômes neurologiques et l’absence de schizocytes. Le diagnostic d’HLH était évoqué devant une hyperferritinémie à 10408μg/L et une hypertriglycéridémie à 5,18mmol/L. Le myélogramme ne montrait pas d’hémophagocytose. Avec un HScore à 229, la probabilité d’HLH était>97 %. Compte tenu d’une HLH induite par une infection à parvovirus B19 et de la grossesse, un traitement associant immunoglobulines intraveineuses (IgIV, 1g/kg, J1, J2) et corticothérapie (prednisone 1mg/kg avec décroissance rapide sur 4 semaines) a été débuté, permettant une rapide amélioration clinico-biologique. La patiente a finalement accouché à 38 SA d’un nouveau-né en bonne santé.

L’HLH est une pathologie rare potentiellement mortelle liée à une hyperactivation lymphocytaire T entrainant un relargage de cytokines pro-inflammatoires conduisant à une activation des macrophages. Ceci se traduit par une fièvre, une hépato-splénomégalie, des adénopathies, un syndrome inflammatoire marqué, des cytopénies, une hypofibrinogénémie, une hypertriglycéridémie, une hyperferritinémie, une cytolyse hépatique, une hyperbilirubinémie et une augmentation des LDH. Une hémophagocytose est parfois objectivée au myélogramme mais n’est pas constante. Compte tenu de l’absence de spécificité des anomalies cliniques et biologiques, un score d’aide diagnostique (le HScore) a été développé [1Fardet L., Galicier L., Lambotte O., Marzac C., Aumont C., Chahwan D., et al. Development and validation of the HScore, a score for the diagnosis of reactive hemophagocytic syndrome Arthritis Rheumatol 2014 ;  66 : 2613-2620 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En dehors des rares HLH héréditaires, les hémopathies lymphoïdes et les infections virales, principalement EBV, constituent un facteur déclenchant classique [2Birndt S., Schenk T., Heinevetter B., Brunkhorst F.M., Maschmeyer G., Rothmann F., et al. Hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults: collaborative analysis of 137 cases of a nationwide German registry J Cancer Res Clin Oncol 2020 ;  146 : 1065-1077 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le parvovirus B19 est beaucoup plus rarement responsable [2Birndt S., Schenk T., Heinevetter B., Brunkhorst F.M., Maschmeyer G., Rothmann F., et al. Hemophagocytic lymphohistiocytosis in adults: collaborative analysis of 137 cases of a nationwide German registry J Cancer Res Clin Oncol 2020 ;  146 : 1065-1077 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’immunodépression est un facteur favorisant, l’HLH pouvant exceptionnellement survenir au cours de la grossesse [3Parrott J., Shilling A., Male H.J., Holland M., Clark-Ganheart C.A. Hemophagocytic lymphohistiocytosis in pregnancy: a case series and review of the current literature Case Rep Obstet Gynecol 2019 ;  2019 : 9695367

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le traitement de l’HLH acquise repose sur le traitement de l’agent causal. L’étoposide est préconisé en première ligne, les corticoïdes étant rarement suffisants. Les anti-IL-6 et les inhibiteurs de JAK constitueront probablement des thérapeutiques d’avenir. Ici, l’étoposide était contre indiqué avec la grossesse et un traitement par corticoïdes a été proposé. Compte tenu de l’infection à parvovirus B19, un traitement par IgIV a été ajouté pour son efficacité au cours de l’érythroblastopénie liée au parvovirus B19, notamment chez les patients immunodéprimés.

Le parvovirus B19 est une étiologie rare d’HLH qui peut compliquer une grossesse. Dans cette situation, les corticoïdes et les immunoglobulines sont des thérapeutiques de choix.