Les dossiers de 24 pieds opérés de séquelles de fractures trans-thalamiques du calcanéum chez des patients âgés en moyenne de 42 ans ont été revus rétrospectivement avec un recul moyen de 36 mois afin d'analyser les lésions retrouvées et d'en dégager les principes permettant une prise en charge optimale tant au stade aigu qu'au stade séquellaire.

Tous les patients ont eu un examen clinique, podoscopique et un bilan radiographique. L'évaluation fonctionnelle a été faite en utilisant le score de Kitaoka.

Avant la prise en charge, tous les patients se plaignaient de douleurs, la mobilité moyenne comparative de l'articulation sous-talienne était de 30 %, la désaxation frontale moyenne de l'arrière-pied de 6° en valgus et le score fonctionnel moyen de 31/100. Les conséquences de la déformation architecturale du calcanéum (accourcissement, perte de hauteur et élargissement) ne se limitaient pas à l'arthrose sous-talienne (23 cas), mais comprenaient aussi des douleurs et une gêne au chaussage par arthrose calcanéo-cuboïdienne (8 cas), conflit sous-malléolaire externe (15 cas), luxation ou fissure des tendons fibulaires (12 cas), syndrome du canal tarsien (3 cas) et esquille plantaire (2 cas).

Le traitement de ces séquelles a consisté en la réalisation, de façon associée ou séparément, de 23 arthrodèses sous-taliennes dont une associée à une arthrodèse calcanéo-cuboïdienne, de 7 resanglages des tendons fibulaires, de 3 neurolyses du nerf tibial postérieur, de 2 résections d'esquilles plantaires, de 14 résections de l'écaille externe et de 2 ostéotomies d'abaissement de la grosse tubérosité du calcanéum pour des douleurs de chaussage.

Après traitement, le score moyen de Kitaoka était de 81,7/100. Neuf patients se plaignaient toujours de douleurs dont trois pour une luxation des tendons fibulaires négligée. Trois arthrodèses sous-taliennes ont nécessité une reprise chirurgicale pour non consolidation. Le périmètre de marche était supérieur à 3 000 mètres pour 18 patients.

Les résultats de cette série et ceux rapportés par la littérature, nous poussent aujourd'hui à insister sur l'importance, au stade séquellaire, de l'examen clinique du patient. En effet, il permet un bilan lésionnel complet et le dépistage de l'ensemble des lésions susceptibles de se démasquer secondairement. L'arthrodèse de l'articulation sous-talienne sera privilégiée par rapport à la réaxation de l'arrière-pied et sera, si nécessaire, associée au traitement de tous les conflits. La varisation de la grosse tubérosité postérieure n'est pas en soit gênante car elle s'accompagne le plus souvent d'une translation externe compensatrice du fragment corticothalamique. La résultante est un appui axé sans nécessité d'ostéotomie de valgisation.

We reviewed retrospectively 24 feet with sequelae of transtalar process fractures of the calcaneum in order to identify the lesion pattern and determine optimal management options, both for acute and sequelar lesions.

There were fourteen men and nine women, mean age 42 years (19-73). Twenty-three had subtalar osteoarthritis, eight had calcaneocuboid osteoarthritis, and fifteen had lateral submalleolar conflicts. There were twelve fibular tendon dislocations or fissurations, three tarsal tunnel syndromes, and two plantar splinters. Prior to treatment, all patients complained of pain. Preoperatively, walking distance was less than 500 m for thirteen patients, 2000-3000 m for four, and greater than 3000 m for five. Mean subtalar joint motion was 30% (0-100%) compared with the healthy side and mean frontal misalignment of the rear foot was 6° valgus. Physical examination, podoscopy and x-rays were obtained in all patients. The Kitaoka score was noted.

Mean follow-up was 36 months (24-72). Sequelae were treated with a single procedure or with combinations: subtalar arthrodesis (n = 23) including one in association with calcaneocuboid arthrodesis, tension on fibular tendons (n = 7), neurolysis of the posterior tibial nerve (n = 3), resection of plantar splinters (n = 2), resection of the lateral shell (n = 14), and osteotomy (n = 2) to lower the greater tubercle of the calcaneum because of pain when wearing shoes.

The mean Kitaoka function score was 31.7/100 (14-79) preoperatively. After treatment, the mean score was 81.7/100 (31-94), giving a 73.2% gain. The outcome was considered good in sixteen feet, fair in six, and poor in two. Mean walking distance was greater than 3000 m for 18 patients. Mean frontal misalignment of the rear foot under loading was 4.5°valgus and the podoscopy demonstrated flat foot in thirteen patients. Three subtalar arthrodesis required revision for nonhealing.

Initial treatment of a fracture, particularly an articular fracture, of the calcaneum must avoid disabling postoperative pain and shoe wearing problems. These sequelae basically concern: subtalar and calcaneocuboid arthritis, lateral submalleolar conflict, fibular tendon injury, plantar splinters, tarsal tunnel syndrome, loss of height, and misalignment of the rear foot. At the sequelar stage, the physical examination is primordial to confirm the lesion and search for any complication which could develop later postoperatively when walking distance becomes longer. For nine patients with residual pain, four resulted from lesions which were missed at the preoperative physical examination. Arthrodesis of the subtalar joint should be preferred over realignment of the rear foot and can be associated with the treatment of conflicts. This management scheme allows treating during a single operative time all sequelae, thus limiting recovery time. A scan of the ankle and foot with or without opacification of the fibular tendons is needed to confirm the physical examination which, for us, remains the key to successful surgery.