L’un des grands défis du traitement de la sclérose en plaques (SEP) est de déterminer quels patients bénéficieront le plus de traitements plus efficaces, plus agressifs mais plus toxiques. Néanmoins, plusieurs facteurs qui identifient les patients à risque d’avoir une maladie agressive sont identifiés ; facteurs démographiques (sexe masculin, apparition après 40 ans, race noire, tabagisme), caractéristiques cliniques (poussées fréquentes, intervalles courts entre les poussées, séquelles après la poussée, forme pyramidale, cérébelleuse, sphinctérienne, cognitive, multifocale ou progressive d’emblée, aggravation rapide de l’EDSS), caractéristiques radiologiques (charge lésionnelle T2, prise de contraste, charge lésionnelle T1 hypointense, atrophie, lésions infratentorielles, lésions médullaires) et caractéristiques du liquide cérébro-spinal et des biomarqueurs sanguins. L’utilisation de ces facteurs de risque pour déterminer le handicap futur chez un patient individuel reste problématique. Les facteurs de risque sont souvent fortement corrélés et ne peuvent pas simplement être additionnés. Par conséquent, de nombreuses définitions de la SEP agressive ont été utilisées en recherche clinique, et plusieurs schémas sont couramment utilisés pour l’identifier. Cependant, les connaissances actuelles restent insuffisantes pour prédire quels patients bénéficieraient le plus d’un traitement agressif précoce. Une approche personnalisée est recommandée avec la participation du patient au processus décisionnel.