Les brèches durales au cours de l’analgésie péridurale en obstétrique sont largement documentées. La littérature s’intéresse en général à l’incidence, aux facteurs de risque, aux conséquences et aux moyens de prise en charge de ces accidents. Nous décrivons ici le plus précisément possible les événements techniques, à première vue négligeables, qui ont été responsables de deux brèches dans des conditions inattendues. Cette présentation a pour but de tirer des enseignements de ces erreurs.

Unintentional dural puncture in obstetric analgesia is widely documented. The literature generally focuses on the incidence, risk factors, consequences and means of dealing with these accidents. For our part, we describe as accurately as possible the technical events, at first glance negligible, which were responsible for two punctures in conditions where we least expected them. The purpose of this presentation is to learn from these mistakes and share them to serve everyone's practices.