Il a été montré que la déplétion lymphocytaire B après traitement par anti-CD20 (Rituximab, RTX) favorisait l’émergence d’une population de plasmocytes à longue durée de vie (LLPC) dans la rate des patients avec une thrombopénie immunologique (PTI) non répondeurs au RTX. Des expériences menées chez la souris suggèrent que combiner un anticorps monoclonal anti-BAFF au traitement anti-CD20 pourrait prévenir l’émergence de ces LLPC dans la rate. Nous rapportons les résultats d’une étude pilote combinant RTX et belimumab dans le PTI persistant ou chronique de l’adulte afin d’évaluer la tolérance et l’efficacité de cette association dont les données expérimentales suggèrent qu’elle pourrait être plus efficace que l’administration du RTX seul au cours du PTI (NCT03154385).

Nous avons réalisé une étude prospective monocentrique de phase IIb testant 2 injections de RTX (1g à J0 et J15) associées à 5 injections de belimumab (10mg/kg à J2, J17, S4, S8 et S12) chez 15 patients adultes atteints de PTI primaire (défini selon les normes internationales) persistant ou chronique et ayant des plaquettes <30g/L. Les patients ayant un antécédent infectieux ou psychiatrique sévère, de splénectomie ou de traitement antérieur par RTX étaient exclus. Le critère de jugement principal pour juger de l’efficacité de l’association était la proportion de réponse globale (c’est à dire au moins un doublement du chiffre de plaquettes, avec un chiffre>30g/L) à 1 an. La réponse complète (RC) était définie par un chiffre de plaquettes>à 100g/L.

Quinze patients (12 femmes et 3 hommes) ont été inclus avec un âge médian de 50 ans [20–70], 9 avec un PTI persistant (60 %) et 6 (40 %) avec un PTI chronique. Tous sauf un avaient des manifestations hémorragiques le mois précédent l’inclusion avec un nadir de plaquettes médian de 16g/L [3–28], tous avaient reçus des corticoïdes et/ou des IgIV en première ligne, et 10 au moins une seconde ligne de traitement. Treize patients (86,7 %) étaient en réponse à 12 semaines (S12), dont 9 (60 %) en réponse complète. Parmi les 2 patients non répondeurs initialement, le recours aux agonistes du R-TPO avait été nécessaire chez un patient à S6, l’autre patiente n’avait pas nécessité de traitement avant S42. Parmi les répondeurs à S12, un patient avait rechuté à S30 avec des manifestations hémorragiques. À la semaine 52, 12 patients (80 %) étaient en réponse globale, incluant 10 patients (66,7 %) avec une réponse complète. Au total, 31 effets indésirables ont été rapportés, dont 5 réactions transitoires mineures en dehors d’une maladie sérique lors de la deuxième perfusion de RTX résolutive en 48heures, et 8 possiblement en lien avec le traitement (infections mineures). Aucune infection sévère ni aucune hypogammaglobulinémie sévère n’étaient rapportées, mais on notait une diminution significative des concentrations d’IgG et d’IgM sériques. Un patient avait présenté une hypogammaglobulinémie transitoire modérée prédominant sur les IgG (4,7g/L) à S12, se normalisant à S24. Un patient avait un titre d’IgM<0,4g/dl à S12 (IgM initial : 0,7g/L) restant abaissé à S52. Les titres d’anticorps vaccinaux contre la rougeole et le tétanos restaient stables entre S0 et S52. La rapidité de reconstitution lymphocytaire B était identique à celle observée dans une cohorte contrôle de patients traités par rituximab seul. L’analyse des sous populations lymphocytaires T mettait en évidence un impact inattendu du traitement sur les lymphocytes T folliculaires helper.

En conclusion, l’association du belimumab au rituximab permet d’obtenir 80 % de réponse à 1 an, ce qui comparé à des données historiques apparaît supérieur au pourcentage de réponse obtenu avec le rituximab seul (taux de réponse de 40 % à 1 an dans la cohorte prospective française ayant inclus 248 patients [Deshayes etal, Am J Hematol, 2019]). Ce résultat suggère que bloquer BAFF a un impact sur les plasmocytes spléniques auto-réactifs et renforce l’efficacité du rituximab. La tolérance de cette association apparaît excellente et n’expose pas à une hypogammaglobulinémie symptomatique. À la vue de ces résultats très encourageants, une étude prospective contrôlée visant à comparer le rituximab seul avec l’association au belimumab est en cours de mise en place.