Le caplacizumab, un nanocorps anti-facteur Willebrand, s’est révélé efficace dans le purpura thrombotique thrombocytopénique autoimmun (PTTi) dans deux essais cliniques. Il a bénéficié d’une autorisation de mise sur le marché pour les patients atteints d’un PTTi au diagnostic. A ce jour, aucune donnée de vraie vie (hors protocole thérapeutique) n’est disponible. L’objectif de ce travail est de d’évaluer l’efficacité et la tolérance du caplacizumab chez des patients atteints de PTTi non sélectionnés.

En France, le caplacizumab a bénéficié d’une autorisation temporaire d’utilisation depuis septembre 2018. Nous avons traité selon un schéma consensuel au plan national 90 patients avec un diagnostic clinique de PTTi en 15 mois à partir de 27 centres nationaux. Le traitement a consisté en une « triplette » associant dès le diagnostic (en première ligne) des échanges plasmatiques (EP), une immunosuppression par corticoïdes et rituximab, et du caplacizumab. L’évolution des patients a été comparée à celle de 180 patients historiques appariés en termes de sévérité et traités selon le schéma historique, par EP et corticoïdes au diagnostic, et rituximab en cas de réponse défavorable au traitement standard. Le critère principal de jugement était un critère composite associant la mortalité et la survenue d’une forme réfractaire de PTT.

Le pourcentage de patients dans le groupe « triplette » avec le critère de jugement principal composite était de 2,2 % contre 12,2 % chez les patients historiques (p=0,01). Par conséquent, les patients traités avec le schéma triplette étaient 6,2 fois moins susceptibles d’avoir un décès lié à un PTTi ou à un PTTi réfractaire que les patients de la cohorte historique (IC à 95 %, 1,4 à 26,3, p=0,013). Le taux de mortalité était de façon inattendu extrêmement faible (6,7 % ; n=12) dans la cohorte historique, ne permettant pas d’atteindre une différence siginificative sur la mortalité entre les 2 groupes. (p=0,09). Pourtant un seul patient âgé (83 ans) est décédé dans le groupe triplette d’une embolie pulmonaire. Une diminution significative des exacerbations a été notée dans la groupe triplette par rapport à la cohorte historique (3,4 % vs 44 %, p<0,01). Les exacerbations étaient 16,4 fois plus fréquentes dans la cohorte historique que dans la cohorte de régime triplet (IC à 95 %, 5,2 à 52,1, p<0,01). Par conséquent, les patients de cette cohorte ont récupéré une numération plaquettaire durable 1,8 fois plus rapidement que les patients historiques (intervalle de confiance à 95 %, 1,41-2,36, p<0,01), avec moins de séances d’échanges plasmatiques (TPE) et des volumes de plasma inférieurs (p<0,01 les deux). Le nombre de jours d’hospitalisation était 41 % plus faible dans le groupe triplette que dans la cohorte historique (13jours vs 22jours, p<0,01). L’évolution sous caplacizumab a été la même chez les patients ayant une atteinte cardiaque (troponine>0,25μg/l) ou un score de mortalité élevé (atteinte cérébrale clinique, âge >60 ans et LDH>10N) que chez ceux sans ces atteintes d’organe. Des événements indésirables liés au caplacizumab sont survenus chez 46 patients (51 %), dont 13 événements hémorragiques majeurs ou non majeurs mais cliniquement pertinents. Onze patients (12 %) ont eu un événement thromboembolique veineux (une EP n=5 ; une TVP n=4 et une thrombose liée au cathéter veineux central n=4) sans différence entre les deux groupes (p=0,79). Aucun d’entre eux n’avait reçu de thromboprophylaxie même lorsque la numération plaquettaire était supérieure à 50,103/mm³. La durée totale de traitement par caplacizumab a été de 33jours consécutifs (29–37). Une activité ADAMTS13 détectable (activité≥20 %) a été le plus souvent observée aux semaines 2 ou 3 après le dernier EP. Une analyse médico-économique reposant uniquement sur les couts liés à la prise en charge en aigue de la maladie montre un coût 3 fois plus élevé de la prise en charge par la triplette.

Dans cette première étude de « vraie vie », nous montrons qu’une « triplette », associant des EP, un traitement immunosuppresseur par corticoïdes et rituximab, et du caplacizumab en première ligne prévient les évolutions défavorables de la maladie et diminue très significativement la charge de soin. Le caplacizumab, par son action immédiate, protège les patients jusqu’à l’amélioration de l’activité ADAMTS13 par le rituximab. En gommant le pronostic historiquement péjoratif des atteintes cardiaque et cérébrale, il améliore pour la première fois en plus de 20 ans le devenir des patients.