L’hémophagocytose lymphohistiocytaire (HLH) est responsable d’une importante mortalité variant de 20 % à 51 % selon les séries [1Ramos-Casals M., Brito-Zerón P., López-Guillermo A., Khamashta M.A., Bosch X. Adult haemophagocytic syndrome The Lancet 2014 ;  383 (9927) : 1503-1516 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Sa prise en charge spécifique repose en partie sur l’administration d’Etoposide (VP16) [2Schram A.M., Berliner N. How I treat hemophagocytic lymphohistiocytosis in the adult patient Blood 2015 ;  125 (19) : 2908-2914 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le risque infectieux secondaire à l’administration de cette chimiothérapie à effet cytopéniant n’a pas été évalué dans le HLH. L’objectif était d’évaluer l’impact du VP16 sur la survenue d’infections secondaires dans les 30jours suivant son administration, après ajustement sur la sévérité du HLH et sur les autres traitements reçus.

Nous avons constitué une cohorte avec les patients âgés de plus de 15 ans et 3 mois présentant un HLH avec un H-score ≥50 % [3Fardet L., Galicier L., Lambotte O., Marzac C., Aumont C., Chahwan D., et al. Development and validation of the HScore, a score for the diagnosis of reactive hemophagocytic syndrome : score for reactive hemophagocytic syndrome Arthritis & Rheumatology 2014 Sep ;  66 (9) : 2613-2620 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références], entre le 01/01/2011 et le 31/12/2017, dans 4 centres de médecine interne et/ou hématologie. Les patients étaient classés en fonction du traitement reçu pour le HLH : groupes CT-ESN (ChemoTherapy inducing Early and Severe Neutropenia) (VP16+ ou VP16-), oVP16 (only VP16) et OT (other treatment). Afin d’étudier la survie sans infection dans chaque groupe de traitement indépendamment de la sévérité du HLH, nous avons effectué une stratification selon un score sur 4 points associé à la mortalité à J30 (âge, numération plaquettaire et triglycéridémie) mis en évidence dans un travail précédent. La survenue d’infections secondaires était recueillie jusqu’à J30 et déterminée par la présence d’une infection documentée microbiologiquement (infections bactériennes, fongiques, parasitoses) ou par l’imagerie, survenue après l’introduction des traitements du HLH. En raison du caractère compétitif du décès par rapport au risque d’infections, nous avons utilisé un modèle de survie à risque compétitif de Fine-Gray pour étudier la survie sans infection à J30. Pour la mortalité, nous avons évalué les paramètres à l’aide d’un modèle de Cox.

Dans notre cohorte de 170 patients, l’âge médian était de 57,5 [42–71] ans. Le H-Score médian était de 97,8 [87,5–99,6] %. Cent-dix-huit (69,4 %) HLH étaient secondaires à une étiologie maligne dont 112/118 hémopathies. Quarante-cinq (26,5 %) patients étaient décédés à J30 et 58 (34,1 %) ont nécessité une prise en charge en soins intensifs. Quarante-et-un patients recevaient du VP16 comme seul traitement neutropéniant (oVP16), 70 un autre traitement neutropéniant avec (CT-ESN-VP16+) ou sans VP16 (CT-ESN-VP16-). Cinquante-neuf patients ne recevaient pas de traitement neutropéniant (OT). Soixante-et-un patients (35,9 %) ont présenté une infection dans les 30jours du suivi. Dans le modèle de Cox, les facteurs associées à la mortalité à J30 étaient un score de mortalité élevé (2 points : HR 10,12 [1,3-79,08], p=0,03, ≥3 points : HR 58,68 [6,41–537,18], p<0,0001) et la survenue d’une infection secondaire (HR 4,16 [2,13–8,11], p<0,0001). Dans le modèle de Fine-Gray de survie sans infection (décès comme risque compétitif), les facteurs associés à une infection secondaire étaient l’administration de VP16 (HR 1,88 [1,09–3,24], p=0,02) et une néoplasie sous-jacente (HR 2,75 [1,27–5,97], p=0,01). Concernant les analyses de survie sans infection après stratification sur le score de mortalité, les patients avec des scores faibles de mortalité de 0 et 1 étaient regroupés en l’absence de différence quel que soit le type de traitement (oVP16 : p=0,17, CT-ESN : p=0,58, OT : p=0,85). Seule une survie sans infection réduite était notée dans le groupe CT-ESN-VP16+ avec un score ≤1 point par rapport aux autres groupes de traitement (p=0,03).

Dans notre cohorte, le VP16 était responsable d’une augmentation du risque infectieux notamment chez les patients avec un score de mortalité à J30 faible. Dans 4 études, le VP16 apparait comme protecteur par rapport à la mortalité, cependant ces études n’étaient pas stratifiées sur la sévérité du HLH et les séquences temporelles des traitements concomitants inconnues. Deux situations se distinguaient dans notre étude : en cas de score de mortalité élevé (≥3 points), moins de complications infectieuses étaient observées, probablement du fait des décès précoces dont le risque est supérieur à celui du risque infectieux et justifie donc le recours au VP16. Chez les patients avec un score de mortalité moindre (≤1 point), la balance bénéfices-risques semble plus défavorable au VP16.