Avec un nombre croissant d’indications en cancérologie, les inhibiteurs de checkpoint (IC) sont une véritable révolution thérapeutique en terme d’efficacité oncologique mais au prix d’effets indésirables immunologiques (EII) qui peuvent toucher tous les organes. Des atteintes rhumatologiques variées et potentiellement invalidantes ont été décrites, elles nécessitent une prise en charge personnalisée avec parfois recours à des traitements immunosuppresseurs et peuvent persister à l’arrêt du traitement par IC.

Tous les patients suivis en rhumatologie entre 2017 et 2020 pour un ou plusieurs EII sous IC étaient inclus dans cette étude rétrospective monocentrique. Un bon pronostic rhumatologique était défini par une absence de symptôme et de traitement de l’EII rhumatologique au dernier suivi (dernier contact ou décès) versus un mauvais pronostic en cas de nécessité persistante d’un traitement spécifique. Une analyse statistique à la recherche de facteurs pronostiques était conduite (régression logistique multivariée) ainsi qu’une analyse de survie (modèle de Cox multivarié). Les évènements indésirables liés au glucocorticoïdes (GC) étaient également étudiés.

Parmi les 112 patients inclus pour un EII rhumatologique (63 % d’hommes, 60 ans d’âge médian), 65 avaient un mélanome (58 %), 31 un carcinome rénal (28 %), 12 un cancer du poumon non à petites cellules (11 %), 4 un autre type de cancer (3 %). Ils étaient traités par un IC en monothérapie (55 %) ou un double blocage (45 %). Les IC concernés étaient des anti-PD1 (n=99, 88 %), anti-PDL1 (n=11, 10 %) et/ou des anti-CTLA4 (n=51, 46 %). L’intervalle médian entre le début du traitement par IC et l’apparition de l’EII rhumatologique était de 4,6 mois (interquartiles [1–12]). Les phénotypes les plus fréquents étaient : l’arthrite inflammatoire (n=46, 41 %), le syndrome sec (n=21, 19 %), la pseudopolyarthrite rhizomélique (n=19, 17 %), la myosite (n=7, 6 %). Les patients avaient en médiane 1 [1–2] EII supplémentaire touchant un autre système (cutané, digestif, autre). Les IC étaient poursuivis chez 44 patients (39 %), suspendus de façon transitoire chez 26 (23 %) et définitivement stoppés, spécifiquement à cause de l’EII rhumatologique, chez 26 (23 %). La plupart des patients (n=78, 70 %) étaient traités par GC per os avec une dose maximale de 45mg/jour [20–60] pendant une durée de 7 mois (médianes). Parmi eux, 67 étaient exposés plus de 3 mois aux GC : 26 avaient réalisé une densitométrie osseuse, 13 avaient reçu une prophylaxie de l’ostéoporose et 27 une prophylaxie de la pneumonie à Pneumocystis jirovecii (PJP). Au dernier suivi, 46 d’entre eux (59 %) étaient encore sous GC, 23 avaient subi des complications des GC (diabète n=9, ostéoporose et/ou fracture ostéoporotique n=8, hypertension artérielle n=7, ostéonécrose aseptique de hanche n=2 et/ou PJP n=1). Les autres traitements rhumatologiques comprenaient notamment l’hydroxychloroquine (16 %), le méthotrexate (14 %), un anti TNF (6 %), un anti-IL6 (11 %), des immunoglobulines intraveineuses (5 %), un anti-CD20 (2 %). Le suivi médian était de 15 mois [8–25] avec un taux de mortalité de 27 % (n=30). Au dernier suivi, l’EII rhumatologique était résolu (groupe de bon pronostic rhumatologique) pour 41 patients (37 %), tandis que 71 nécessitaient toujours un traitement spécifique, dont 31 (27 %) restant symptomatiques. Dans le groupe de mauvais pronostic rhumatologique, l’utilisation de GC (78 % versus 56 %, p=0,018) et la proportion d’arthrites inflammatoires (49 % versus 27 %, p=0,02) étaient significativement plus élevées que dans le groupe de bon pronostic. Un modèle de régression logistique multivarié ajusté sur l’âge, la réponse tumorale aux IC, le type d’IC, le nombre d’EII et le phénotype retrouvait que les patients atteints d’arthrite inflammatoire étaient plus à risque de mauvais pronostic rhumatologique (odds-ratio 3,5 [1,3–10], p=0,014). Les facteurs associés à la mortalité toute cause étaient la progression tumorale (OR 15,3 [4–65], p<0,001) et le fait d’être toujours sous GC au dernier suivi (OR 5,8 [1,5–29], p=0,016). Une analyse de survie confirmait ces deux facteurs de risque de mortalité : hazard ratios 7,01 [2,4–21] pour la progression tumorale (p<0,0001) et HR 3,5 [1,1–11] pour la persistance de GC au dernier suivi (p=0,0003).

Il s’agit à ce jour de la plus grande cohorte de patients atteints d’EII rhumatologiques sous IC. L’arthrite inflammatoire était le phénotype de moins bon pronostic rhumatologique. Le fait d’être toujours sous GC à la fin du suivi était associé à une mortalité plus élevée. Une approche thérapeutique spécialisée et personnalisée est nécessaire, notamment en ce qui concerne le régime de GC, ainsi que la prévention de ses effets indésirables.