La granulomatose avec polyangéite (GPA) est une vascularite nécrosantegranulomateuse des vaisseaux de petit calibre. Le traitement standard repose surl’association de glucocorticoïdes (GC) et d’immunosuppresseurs en traitementd’induction comme d’entretien. Cependant, les rechutes sont fréquentes et desmanifestations réfractaires peuvent survenir, comme les sténoses trachéobronchiques.Nous avons étudié l’utilisation hors-AMM (autorisation de mise sur lemarché) des biothérapies pour le traitement des GPA réfractaires ou en rechute.

Étude rétrospective, multicentrique française, ayant inclut les patients atteints deGPA répondant aux critères ACR 1990 et/ou la définition de la Conférence deconsensus de Chapel Hill 2012, et ayant reçu une biothérapie hors-AMM. Larémission était définie par l’absence de manifestation active de vascularite(BVAS=0) et une dose de GC≤5mg/jour. La rémission partielle était définie par un score BVAS=0 et une dose de GC entre 5 et 10mg/jour. La maladie était réfractaire lorsque que persistaient des manifestations actives de vascularite(BVAS>0) malgré les traitements mis en place. L’efficacité et la tolérance des biothérapies ont été analysées.

Vingt-six patients ont été inclus (17 femmes, âge moyen 48,7 ans). Au diagnostic, le BVAS médian (IQR) était de 11 (7,3–21,5), les ANCA étaient présents chez21/26 (81 %), principalement de spécificité anti-PR3 (91 %). Les traitements précédemment reçus étaient : GCs oraux (100 %), cyclophosphamide intraveineux(92 %), méthotrexate (54 %), cyclophosphamide per os (46 %), azathioprine (46 %),bolus de méthylprednisolone (39 %), rituximab (35 %), immunoglobulines intraveineuses (23 %), mycophénolate mofétil (15 %), échanges plasmatiques(15 %). Les manifestations justifiant la biothérapie étaient une rechute de la maladie dans 13 cas (50 %), une maladie réfractaire dans 12 cas (46 %) et/ou unecortico-dépendance importante dans 8 cas (31 %). L’atteinte pulmonaire et l’atteinte ORL étaient alors chacune présentes dans 58 % des cas. Les biothérapies étudiées étaient utilisées en médiane (IQR) en 4^e ligne (3–5,8)et étaient des anti-TNF-alpha, avec de l’infliximab (IFX) dans 18 cas (69 %) et del’adalimumab (ADA) dans 2 cas (8 %), et de l’abatacept (ABA) dans 6 cas (23 %). Ala mise sous biothérapie, le BVAS médian (IQR) dans les groupes traités par anti-TNF-alpha et ABA était, respectivement, de 7 (4,5–7,5) et 2 (2–2), et la dosemédiane (IQR) de GCs était respectivement de 20mg/j (10–25), et 20mg/j (15–30).Après un suivi médian de 50 mois (IQR 15–133), les rémissions, les réponses partielles et les maladies réfractaires à la biothérapie étaient observées, respectivement, dans 42 %, 26 % et 32 % dans le groupe traité par anti-TNF-alpha,et dans 80 %, 20 % et 0 % dans le groupe traité par ABA. La dose médiane de prednisone à l’inclusion, 6 mois, 12 mois et au dernier suivi étaient respectivement de 20mg/j (10–25), 8,75mg/j (5,5–13,8), 5mg/j (0–8,5) et 0mg/j (0–7) dans le groupe traité par anti-TNF-alpha, et de 20mg/j (15–30), 12,5mg/j (11,3–13,8), 9mg/j (8,5–9,5), 3,5mg/j (1,5–4) dans le groupe traité par ABA.Sous traitement, des rechutes et des interruptions de traitement étaient observées respectivement dans 54 % et 73 % sous anti-TNF-alpha et dans 25 % et33 % sous ABA. Enfin, un patient sous IFX (6 %) a présenté une réaction sévère mettant en jeu le pronostic vital. Deux patients ont présenté des réactions mineures sous IFX, un sous ADA, et un sous ABA.

Les résultats de cette étude suggèrent que l’ABA peut être efficace chez des patients réfractaires, avec un profil de tolérance satisfaisant, avec cependant la limite d’un faible effectif de patients. Les anti-TNF-alpha semblent moins efficaces avec un taux d’interruption d’environ 75 %. D’autres études avec de plus grand seffectifs seront nécessaires afin de confirmer ou infirmer ces conclusions.