Maladie génétique rare, autosomique dominante, le syndrome MHY9 est dû à la mutation du gène MYH9 codant pour la chaîne lourde IIA de la myosine non musculaire (NMMHC-IIa). Plusieurs mutations du gène conduisent à des phénotypes différents. Le syndrome dans sa forme complète associe thrombopénie, macroplaquettes, surdité, cataracte et insuffisance rénale.

Un patient de 64 ans ayant pour antécédents une tuberculose pulmonaire à l’âge de 13 ans et une surdité de perception, nécessite une angioplastie coronarienne pour des lésions tri-tronculaires.

Découverte fortuite d’une thrombopénie isolée qui s’avère être fluctuante à 30 G/L depuis 1995 mais jamais explorée. Il n’y a pas de notion de saignement malgré de nombreuses plaies en lien avec son métier de charcutier. En l’absence d’étiologie retrouvée, le diagnostic de purpura thrombopénique immunologique (PTI) est retenu.

En raison de l’angioplastie et de l’indication à une bi-antiaggrégation plaquettaire, le patient est traité par 21jours de corticothérapie 1mg/kg/jour. Les plaquettes passent de 30 à 42 G/L pour un objectif supérieur à 50 G/L et motivant la réalisation d’une perfusion d’immunoglobulines polyvalentes intraveineuses 1g/kg non efficace. Un traitement de fond par agoniste de la thrombopoïétine (aTPO), ELTROMBOPAG, est donc introduit à 50mg/jour permettant une remontée des plaquettes à 150 G/L.

Le traitement par aTPO est poursuivi durant 3 mois permettant le maintien d’un chiffre de plaquettes supérieur à 50 G/L. Puis le traitement est majoré à 75mg/jour en raison d’une chute des plaquettes à 20 G/L sans saignement ni facteur déclenchant évident. Cette fois, le traitement n’aura pas d’effet significatif.

Finalement, en raison de la présence de plaquettes géantes au frottis sanguin, de l’absence d’antécédent de saignement et de la surdité de perception inexpliquée, une recherche de mutation MYH9 demandée initialement, montre la mutation du variant faux-sens p.Asp1424Glu de l’exon 31 du gène MYH9.

Le syndrome MYH9 est une pathologie rare, sa prévalence est de l’ordre de 2,7 sur 100 000 habitants en Italie [1]. Il existe une grande variabilité phénotypique interindividuelle. Sur 255 patients, 48 % une surdité de perception, 25 % présentaient une néphropathie avec protéinurie et 18 % une cataracte. La sévérité des saignements est variable, mais finalement peu d’évènements majeurs (9 %) [2]. Le traitement de la maladie consiste à la prévention des saignements et aux transfusions plaquettaires en cas d’accident hémorragique. Si les saignements sont répétés ou un geste chirurgical à risque programmé on peut introduire un agoniste de la thrombopoiétine [3].

Il existe plusieurs diagnostics différentiels du syndrome MYH9. Le marquage en immunofluorescence de la NMMHC-IIa des polynucléaires neutrophiles est une technique permettant de distinguer les différentes formes de thrombopénie congénitale à plaquettes géantes. Le syndrome de Bernard–Soulier, maladie autosomique récessive, résulte de variants pathogéniques codant pour les glycoprotéines plaquettaires [4]. Le syndrome des plaquettes grises est une macrothrombopénie autosomique dominante rare, avec splénomégalie et risque de myélofibrose, qui présente des plaquettes pâles à la microscopie électronique en raison de l’absence de granules alpha [5]. Le syndrome von Willebrand 2B, maladie autosomique dominante, associe une macrothrombopénie fluctuante en raison d’une consommation excessive des plaquettes lors de situation de stress par augmentation d’affinité d’un variant du GPIba [6].

Bien que rare et peu diagnostiqué à un âge avancé, le syndrome MYH9 reste un diagnostic différentiel du purpura thrombopénique immunologique qu’il ne faut pas ignorer.