Il s'agit d'un travail rétrospectif sur la prise en charge des patients adressés à notre « réunion interdisciplinaire de prise en charge des tumeurs de l'appareil locomoteur » soit au stade pré-diagnostique soit au stade de récidive d'une tumeur graisseuse sous-aponévrotique. Le devenir des patients, ainsi que les bilans pré-diagnostique et les choix thérapeutiques ont été étudiés, afin de préciser devant une tumeur graisseuse profonde, la stratégie diagnostique et thérapeutique la plus pertinente.

Trente sept patients porteurs de tumeurs graisseuses sous-aponévrotiques, 16 lipomes bénins (LPB) et 21 liposarcomes (LPS) ont été étudiés. Tous les LPB mais seulement 9 LPS (43 %) ont été pris en charge dans notre réseau avant le diagnostic. Parmi les LPS, seuls 5 des 12 patients référés secondairement avaient eu une IRM avant l'intervention, faussement interprétée dans au moins 2 cas. Tous les patients porteurs de LPB et les 9 patients porteurs de LPS adressés d'emblée ont eu une IRM et une biopsie dans les cas suspects de LPS. Toutes les IRM disponibles ont été relues de façon aveugle par 2 radiologues pour évaluer leur valeur diagnostique devant une tumeur graisseuse sous aponévrotique.

Aucun LPB réséqué de façon marginale n'a récidivé (10 cas) et 6 LPB sont surveillés par IRM sans évolution en taille ou signal. Quatre patients porteurs de LPS sont décédés de leur maladie (19 %) et 2 ont récidivé parmi ceux qui ont eu une exérèse « curative » (12 %). Un diagnostic préopératoire erroné ou imprécis entraînait une morbidité supplémentaire avec en moyenne 3,4 interventions par patient contre 1 pour les patients ayant eu un bilan complet et une décision thérapeutique collégiale. En IRM, la valeur prédictive positive de LPB était de 92 % et sa valeur prédictive négative de 93 %.

L'évolution dans cette série des LPS et des LPB confirme le pronostic radicalement différent de ces lésions sur le plan local et fonctionnel comme sur le plan vital. Une prise en charge initiale inadéquate des tumeurs graisseuses sous aponévrotiques, c'est-à-dire sans IRM avec injection de produit de contraste, biopsie et interprétation collégiale des données avant traitement, expose à une morbidité augmentée avec en particulier un nombre d'intervention significativement plus important que dans le cas contraire et la transformation de 2 tumeurs vers un plus haut grade de malignité. Parmi les éléments discriminatifs pré-biopsiques, seule l'IRM a une valeur, à condition qu'elle soit faite dans des conditions techniques complètes. Nous proposons au terme de ce travail rétrospectif un arbre décisionnel devant une tumeur sous-aponévrotique graisseuse qu'il faudra valider de façon prospective.

The prognosis of subfascial lipomatous soft tissue tumors depends greatly on their histological type ranging from benign lipomas that cause little local or general problems to the severe prognosis of liposarcomas that exhibit both local and distant extension. However, the clinical presentation of the two types of tumors may be similar and thus quite misleading, sometimes leading to inappropriate management and severe consequences. The main objective of this study was to determine whether the preoperative work-up in patients treated for musculoskeletal tumors within our recruitment zone is adequate, allowing appropriate therapeutic decisions. In addition, we wanted to know what explorations are most pertinent for the differential diagnosis between benign and malignant subfascial lipomatous soft tissue tumors.

Thirty-seven patients with subfascial tumors were included in this study. There were 16 with benign lipomas and 21 with liposarcomas. All the patients with benign lipomas but only 9 (43 %) of those with liposarcoma had received initial care within our recruitment zone before final diagnosis. Two cases had been referred after biopsy and 1 after resection by morcellation; the 9 others were secondary referrals after tumor recurrence. Only 5 of these 12 referred patients had had an MRI exploration prior to surgery, 2 with an erroneous interpretation. An MRI series was obtained for all the patients with benign lipoma and for the 9 with liposarcomas who attended our units directly. A biopsy was also obtained in case of suspected liposarcoma. Two radiologists blinded to the final diagnosis reviewed the available MRI to assess their diagnostic value for subfascial lipomatous soft tissue tumors.

No case of recurrence, after marginal resection (10 cases) was noted for lipomas. Six are under observation with regular MRI (with no change in size or signal). Four patients with liposarcoma died from their disease (19 %) and 2 who had undergone “curative” resection had a recurrence (12 %). Incorrect or imprecise (incomplete, incorrectly interpreted or no MRI) preoperative diagnosis led to additional morbidity with 3.4 surgical procedures (mean per patient) compared with 1 in patients who had had undergone a complete work-up and whose diagnosis was established after multidisciplinary discussions. Among the diagnostic elements available before pathology, only MRI findings had diagnostic value for subfascial lipomatous soft tissue tumors: for benign lipoma positive predictive value = 92 % and negative predictive value = 93 %.

The clinical course of the benign lipomas and the sarcomas in this series confirm the radically different prognosis of these two tumors, both in terms of local extension and survival. Inadequate management in the initial diagnostic stages— i.e. lack of MRI with contrast injection, biopsy and multidisciplinary interpretation prior to treatment—raises the risk of higher morbidity, particularly a significantly greater number of reoperations, and progression to a higher grade of malignancy for two tumors. Our retrospective analysis enabled us to develop a decision making tree for patients with subfascial lipomatous tumors. Prospective validation will be necessary.