Les décisions thérapeutiques chez les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR) en réponse inadéquate au méthotrexate (MTX-IR) sont complexes. Les recommandations européennes positionnent au même niveau tous les traitements biologiques (bDMARD) et les DMARD synthétiques ciblés (tsDMARD) pour le traitement de la PR [1Smolen J., et al. EULAR 2019 ;

Cliquez ici pour aller à la section Références, 2Daien C., et al. Joint Bone Spine 2019 ;

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les décisions, ou préférences, thérapeutiques peuvent être influencées par de nombreux facteurs liés au patient et/ou au rhumatologue. Cette étude avait pour objectif de décrire les préférences thérapeutiques des rhumatologues dans la prise en charge de la PR, après échec d’une stratégie de première ligne incluant le MTX, en tenant compte de la sévérité de la PR et de comorbidités présélectionnées.

Nous avions prévu d’inclure 216 rhumatologues ayant l’expertise dans la prise en charge de la PR dans cette étude multicentrique transversale. Au total, 64 cas cliniques fictifs (vignettes) ont été développés à partir d’une combinaison aléatoire des paramètres suivants : présence ou absence de facteurs mauvais pronostic :

– FR/ACPA ;

– progression structurale ;

– activité de la PR selon le score DAS28, et présence ou absence d’antécédents ;

– d’infection ;

– d’atteinte pulmonaire ;

– de maladie cardiovasculaire.

Il était demandé à chaque participant de traiter 8 vignettes. Six options thérapeutiques étaient possibles : un changement de DMARD conventionnel (csDMARD), l’ajout d’un csDMARD au MTX, l’ajout d’un bDMARD de type anti-TNF, ou tocilizumab (TCZ), ou abatacept (ABA) ou rituximab. Pour chaque vignette, les options thérapeutiques étaient présentées 3 par 3 et chaque participant devait indiquer 10 fois de suite l’option lui convenant le mieux et celle lui convenant le moins (méthode du Best-Worst Scaling). Les préférences des rhumatologues ont été évaluées en utilisant la méthodologie des choix discrets. Un score a été utilisé pour exprimer la préférence pour chaque option thérapeutique : 1 point était incrémenté à chaque fois qu’une option thérapeutique était préférée, ou retranché dans le cas où cette option était la moins souhaitée. Pour chaque vignette, les scores étaient standardisés sur une échelle allant de −1 à +1. Un score normalisé a été calculé pour chaque option thérapeutique, sur l’ensemble des vignettes. La multiplication des vignettes et des options a permis de révéler les préférences des participants sans que ces derniers n’aient à les formuler explicitement [5Mühlbacher, et al. Health Economics Review 2016 ;

Cliquez ici pour aller à la section Références, 3Peabody J.W., et al. JAMA 2000 ;

Cliquez ici pour aller à la section Références, 4Fautrel, et al. Arthritis Rheum 2009 ;

Cliquez ici pour aller à la section Références].

211 rhumatologues français ont été recrutés. La moitié avaient une activité uniquement hospitalière, 25 % une activité exclusivement libérale et le reste avait une activité mixte. Chaque vignette a été évaluée par 20 à 28 rhumatologues avec un taux de réponses de 94 %. Les anti-TNF étaient la stratégie de choix dans 80 % des vignettes. ABA était la deuxième stratégie préférée dans 75 % des vignettes, sauf pour les 20 % de patients ayant des antécédents d’infection et de comorbidité pulmonaire où il devenait le premier choix. TCZ a été majoritairement choisi comme troisième stratégie. Toutes les autres stratégies étaient associées à un score de préférence négatif. Les facteurs liés au médecin prescripteur ne semblaient avoir aucun ou seulement un impact limité sur les décisions thérapeutiques.

Cette étude fournit des informations sur les habitudes de prescription des rhumatologues français chez les patients atteints de PR en échec du MTX, et révèle une tendance conservatrice avec les anti-TNF comme principal choix thérapeutique et l’ABA pour les patients avec atteinte pulmonaire ou à risque d’infection. L’étude devrait être répétée à l’avenir pour inclure de nouvelles options thérapeutiques.