Les effets indésirables secondaires à la double immunothérapie par ipilimumab+nivolumab sont souvent sévères, multiples et atypiques. Nous rapportons le cas d’un patient présentant des vomissements incoercibles en rapport avec une achalasie oesophagienne immuno-induite.

Un homme de 33 ans suivi pour un mélanome métastatique était traité par double immunothérapie (ipilimumab 3mg/kg et nivolumab 1mg/kg), stoppée après 3 cures pour une uvéite sévère. Devant l’amélioration oculaire sous corticoïdes, un relai par nivolumab seul était décidé. Quelques jours après la perfusion apparaissaient des vomissements incoercibles avec intolérance digestive totale, engendrant une perte de 30kg, et nécessitant une nutrition parentérale. L’examen trouvait un vitiligo étendu, une mydriase bilatérale aréactive prédominant à droite, mais pas d’hypotension orthostatique ni d’autre déficit neurologique. La réévaluation du mélanome par TEP retrouvait une rémission complète. Le bilan digestif endoscopique (fibroscopie haute et coloscopie) était normal, ainsi que l’IRM cérébrale et le bilan endocrinien. Le transit oesogastroduodénal montrait une stagnation du produit de contraste en amont du cardia évoquant un trouble sphinctérien ; la manométrie œsophagienne montrait un apéristaltisme en faveur d’une achalasie de l’œsophage de type II. Le bilan neurologique trouvait une dysautonomie sur l’ENMG (altération de la réponse cutanée sympathique) et le test de respiration ample ; la ponction lombaire et l’EEG étaient normaux. Parmi les anticorps anti-neuronaux recherchés, les anti-GAD65 étaient élevés à 85 Ui/Ml (n<5), les anti-Yo douteux et les anti-Hu négatifs. Le diagnostic retenu était une achalasie dans le cadre d’une polyradiculonévrite aiguë restreinte au système végétatif, liée à l’immunothérapie. Devant l’absence d’amélioration sous méthylprednisolone 1mg/kg/j, puis cure d’immunoglobulines polyvalentes, le patient recevait 5 échanges plasmatiques et subissait une dilatation œsophagienne.

Nous décrivons le premier cas d’achalasie de l’œsophage dans un contexte de polyneuropathie dysautonomique, associée à une pan-uvéite et un vitiligo chez un patient traité pour mélanome métastatique par double immunothérapie anti-PD1/CTLA4. L’achalasie de l’œsophage est un trouble primaire de la motilité résultant en un défaut de relaxation du sphincter inférieur de l’œsophage, lié à une perte sélective de neurones inhibiteurs dans le plexus myentérique. Cette affection neurologique est liée à une dysimmunité avec souvent, comme chez notre patient, un taux élevé d’anticorps anti-GAD65. Ces anticorps sont aussi associés à des diabètes et à des encéphalites limbiques, dont un cas a été décrit sous anti-PD1. Cette complication neurologique grave doit être évoquée en cas de vomissements inexpliqués survenant sous immunothérapie.