En France, 50 % des hypertendus traités ne sont pas à l’objectif thérapeutique (pression artérielle systolique (PAS) comprise entre 130 et 139mmHg et une pression artérielle diastolique (PAD) inférieure à 90mmHg. Après 80 ans, PAS<150mmHg). Toutes les HTA non contrôlées ne sont pas des HTA résistantes (HTAR). Celle-ci est définie par une PA non contrôlée en consultation et confirmée par une mesure ambulatoire, malgré des règles hygiéno-diététiques adaptées et une trithérapie antihypertensive, à dose optimale depuis au moins 4 semaines, avec un bloqueur du système rénine angiotensine, un antagoniste calcique et un diurétique adapté à la fonction rénale. Ces HTAR, fréquentes (20-30 % des HTA traités) sont souvent compliquées d’une atteinte organe cible, associées à un diabète, une obésité, ou une maladie vasculaire athéromateuse, plus fréquentes chez le sujet âgé ou d’origine africaine. Devant une suspicion d’HTAR, il convient de confirmer le diagnostic par une mesure ambulatoire, de vérifier l’observance à l’hygiène de vie et aux médicaments, en s’inscrivant dans une alliance thérapeutique. L’enquête étiologique recherchera une cause iatrogène d’interférences : anti-inflammatoires non stéroïdiens, corticoïdes, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline, apha1-mimétiques, certains immuno-suppresseurs et inducteurs enzymatiques, réglisse ou substances illicites. Un syndrome d’apnée du sommeil sera dépisté. Une fois toutes ces hypothèses éliminées, un avis auprès d’un spécialiste de l’HTA recherchera une cause secondaire et une atteinte d’organe cible. En l’absence de cause identifiée, un traitement d’épreuve à la spironolactone (en alternative, un bêta-bloquant) sera prescrit en add on, en surveillant la fonction rénale et la kaliémie. En cas de résistance au traitement d’épreuve, seront discutées les nouvelles techniques et/ou l’introduction d’un bêta bloquant, d’un alpha bloquant ou d’un antihypertenseur central. En conclusion : Le diagnostic d’HTAR est un diagnostic à faire en respectant des étapes clés, l’inobservance et l’inertie médicale étant les 2 causes les plus fréquentes de pseudo-résistance.