La résistance aux antiplaquettaires : que recouvre-t-elle exactement, quand la rechercher et alors comment la rechercher ? Il existe trois types de résistance aux antiplaquettaires :

– la résistance clinique : le patient qui développe un évènement ischémique alors qu’il est censé être protégé par le traitement antiplaquettaire prescrit ;

– la résistance biologique pour laquelle on peut distinguer :

– la résistance biologique pharmacologique : le patient dont les examens biologiques ne montrent pas l’efficacité pharmacologique attendue ;

– la résistance biologique pharmacodynamique : le patient pour lequel l’effet pharmacologique attendu est observé mais qui n’est pas suffisant pour empêcher l’hyperactivité biologique ou altérer suffisamment la réactivité globale plaquettaire.

La première cause de résistance est la mauvaise observance, la seconde repose sur des troubles de biodisponibilité par défaut d’absorption (par exemple chez le sujet âgé), par interférences médicamenteuses (pharmacologique par exemple des AINS avec l’aspirine), fonctionnelle (par exemple des formes orales avec la morphine à la phase aiguë des SCA). Les autres causes de résistance sont l’augmentation du turn over plaquettaire (surtout pour l’aspirine et à un moindre degré pour le clopidogrel), les interférences médicamenteuses, les pathologies et conditions pathologiques associées, les anomalies métaboliques en particulier génétiques. Quand rechercher une résistance ? :

– Pour le choix du traitement en cas de récidive clinique ;

– Dans une situation pour laquelle un évènement thrombotique serait particulièrement catastrophique ;

– Dans des conditions connues pour induire une résistance.

Comment rechercher l’efficacité pharmacologique d’un antiplaquettaire ? :

– Recherche de la résistance : spécificité des tests et des conditions de prélèvement : pour l’aspirine, pour les thiénopyridines (clopidogrel, prasugrel) ou un CPTP (ticagrelor).

À l’opposé, il existe des conditions dans lesquelles on recherche une hypersensibilité à l’antiagrégant plaquettaire (pour diagnostiquer, expliciter ou prévoir une situation hémorragique). L’aspirine est le plus anciennement connu et le plus utilisé des antiagrégants plaquettaires. La pathologie artérielle périphérique est probablement celle dans laquelle on a le plus de résistance à l’aspirine et encore beaucoup ne sont-elles bien connues de tous les prescripteurs.