Le présent chapitre traite du bien être maternel en termes d’hydratation et d’alimentation pendant le travail et de la prise en charge médicamenteuse de la douleur de l’accouchement.

Les recommandations ont été établies à partir de l’analyse de la littérature et d’un consensus d’experts.

La consommation de liquides clairs est autorisée pendant toute la durée du travail et en post-partum, sans limitation de volume, chez les patientes ayant un faible risque d’anesthésie générale (grade B). La consommation d’aliments solides n’est pas recommandée durant la phase active (avis d’experts [AE]). Il est recommandé de privilégier l’analgésie locorégionale (ALR) pour prévenir l’inhalation bronchique (grade A). L’ALR est la méthode d’analgésie démontrée comme la plus sure et la plus efficace pour la mère (grade A) et pour l’enfant (grade B). Il est recommandé d’informer et d’offrir aux femmes qui le souhaitent une technique d’ALR, de respecter leur choix qui peut évoluer (AE). Il est recommandé de réaliser une ALR « faibles doses » qui respecte le vécu de l’accouchement (grade A) et de l’entretenir au moyen d’une pompe d’auto-administration par la femme (grade A). Il n’y a pas lieu d’exiger une dilatation cervicale minimale pour proposer une ALR (grade A) ni d’interrompre l’analgésie péridurale faiblement dosée avant la phase d’expulsion (AE) ou pour un geste endo-utérin ou périnéal (AE) ni d’administrer de façon systématique et préventive des fluides ou des vasopresseurs du simple fait de l’ALR faible dose (grade B), ni de recourir systématiquement aux ocytociques du seul fait de l’ALR (AE). Il est recommandé de surveiller la pression artérielle et le rythme cardiaque fœtal toutes les 3minutes après l’induction et/ou chaque bolus>10mL puis toutes les heures (AE). Les postures de l’accouchement sont autorisées et doivent être tracées et ne modifient pas la diffusion de l’ALR (grade C) (NP2). Il n’y a pas d’effet de l’ALR faiblement dosée sur la durée du travail obstétrical, ni sur le taux d’accouchements instrumentaux ou de césarienne (NP1) ni d’effet délétère sur le fœtus ou le nouveau-né (NP1). En cas de contre-indication à l’ALR ou dans l’attente de celle-ci, les alternatives médicamenteuses analgésiques (mélange équimolaire oxygène-protoxyde d’azote ; nalbuphine et tramadol ; bloc honteux) peuvent être proposées mais restent d’une efficacité médiocre à modérée et sont associées à des effets secondaires maternels et surtout néonataux (NP2). Les substances comme le rémifentanil, la kétamine et les halogénés sont exclues de ces recommandations eu égard à leurs indications et effets secondaires majeurs.

Ces recommandations professionnelles établissent à partir de la littérature et des avis des experts que, dans le cadre de l’accouchement normal, l’hydratation est autorisée pendant le travail et que l’analgésie locorégionale (péridurale ou rachianalgésie) à faibles doses et entretenues par PCEA conjugue la meilleure efficacité et sécurité.

These guidelines deal with the parturient wellbeing in terms of hydration and regional and systemic pain management during labour.

Guidelines were established based on literature analysis and experts consensus.

Clear liquids consumption is permitted all along labor and postpartum, without volume limitation, in patients at low risk of general anesthesia (grade B). The consumption of solid foods is not recommended during the active stage of labor (consensus agreement). It is recommended to promote on regional analgesia to prevent inhalation (grade A). Pain relief using regional analgesia is a part of normal childbirth. It is recommended to provide regional analgesia to parturient who wish these technics. Regional analgesia is the safest and most effective analgesic method for the mother (grade A) and the child (grade B). It is recommended to inform women on the analgesic technics, to respect their choice and consider the right for a parturient to change her strategy in obstetrical circumstances or in cases of untractable pain (consensus agreement). It is recommended to perform a “low-dose” regional analgesia that respects the experience of childbirth (grade A) and maintain it with a patient controlled epidural analgesia technics (grade A). There is no minimum cervical dilation to allow epidural analgesia (grade A). In cases of rapid labor or after delivery for revision, spinal or combined spinal epidural can be used (grade C). Epidural has not to be ended before birth (consensus agreement). Blood pressure and fetal heart rate must be monitored every 3minutes after induction and/or each 10mL bolus then hourly (consensus agreement). Systematic and preventive fluid loading is not needed if only due to regional analgesia (grade B). Deambulation or postures are allowed in the absence of motor block and must be traced and do not alter the distribution of the regional analgesia (grade C). The postures of childbirth do not alter regional analgesia spread (NP2). There is no effect low dose regional analgesia on the duration of obstetric labor, nor the rate of instrumental births or caesarean section (NP1). Systematic use of oxytocin due to epidural analgesia is neither useful nor recommended (AE). Regional analgesia has no side effect on the fetus or newborn (NP1). If regional analgesia is contraindicated or during the waiting time, alternatives analgesic drugs (entonox, nalbuphine and tramadol or pudendal block) can be used but their analgesic efficiency remains mediocre to moderate and they are associated with adverse maternal and especially neonatal side effects (NP2). Remifentanil, ketamine and volatile anesthetics are excluded from these recommendations.

The present guidelines were established to update wellbeing of normal parturient during normal labor: hydration is recommended and low dose patient-controlled regional (epidural and spinal) analgesia is the most effective and safest analgesic method.