Les inhibiteurs de checkpoints immunitaires (ICI) sont désormais indiqués en 1^ère ligne de traitement du cancer rénal métastatique (mRCC). À l’origine de taux importants de réponses complètes, la faisabilité de chirurgies secondaires de la tumeur primitive chez les bons répondeurs pose question. Les données de la littérature internationale dans cette situation sont limitées. Nous partageons ici le deuxième cas décrit de néphrectomie partielle après ICI.

Le logiciel Synapse 3D (Fujifilm) est utilisé pour la modélisation tridimensionnelle du rein tumoral et de son réseau vasculaire, la sélection des points de clampage suprasélectif de 4e ordre, la prédiction de l’ischémie en rapport et le calcul des volumes parenchymateux. La chirurgie est réalisée avec le robot Da-Vinci (Intuitive Surgical) et guidée par l’image selon 2 modalités : modélisation 3D et échographie peropératoire. Les données cliniques, collectées après consentement, sont issues de la base de données prospective UroCCR (CNIL DR 2013-206 ; NCT03293563). L’indication impérative de néphrectomie partielle du cas présenté, permet la recherche de difficultés chirurgicales potentiellement en lien avec l’exposition aux ICI.

Cas d’une patiente de 79 ans, présentant un mRCC sous NIVOLUMAB depuis 41 mois (protocole NIVOREN), ayant préalablement bénéficié d’une néphrectomie totale droite, d’une néphrectomie partielle puis d’une radiofréquence du rein unique gauche et d’un traitement systémique par sunitinib et everolimus. Double tumorectomie en bloc sous clampages artériels suprasélectifs de 4^e ordres de 37minutes et métastasectomie d’un nodule de la gouttière pariéto-colique. La durée opératoire a été de 5h, les pertes sanguines de 1000mL. Les difficultés de libération rénale étaient habituelles dans le cadre d’une chirurgie de rattrapage. En revanche, le plan d’énucléation tumorale paraissait difficile à suivre, conduisant à une effraction tumorale au niveau sinusal. L’anatomopathologie retrouve un carcinome rénal à cellules claires, avec très faible proportion de nécrose, pT3a cN0 pM1 R0 Führman III avec micro-thrombus veineux.

Sur ce retour d’expérience limitée, la chirurgie conservatrice rénale robot-assistée après ICI paraît faisable de façon satisfaisante. Néanmoins la dissection tumorale pouvant être remaniée dans certaines zones, celle-ci doit être menée avec prudence.