De nombreuses propositions ont été faites pour améliorer les résultats de l’opération de Whipple. Des études prospectives contrôlées (essais), des méta-analyses ou, à défaut, des études rétrospectives permettent d’évaluer ces propositions.

Les pancréatectomies totales et les curages cellulo-lymphatiques étendus ne semblent pas améliorer les durées de survie des malades dans des comparaisons rétrospectives ou dans des essais. Un envahissement veineux apparent, mésentérique supérieur ou portal, ne contre-indique pas à lui seul une exérèse dont les résultats sont similaires à ceux observés lorsqu’il n’existe pas d’envahissement. Des essais et une méta-analyse n’ont montré ni avantages ni inconvénients majeurs à la conservation antro-pylorique. Trois essais et une méta-analyse n’ont pas montré que l’anastomose pancréatico-gastrique diminuait le risque de fistule par rapport à l’anastomose pancréatico-jéjunale. Deux essais suggèrent que, pour la réalisation de celle-ci, l’intubation du pancréas dans le jéjunum ou le drainage externe temporaire du canal de Wirsung diminuraient ce risque de fistule ce qui, pour cette seconde technique, n’a pas été confirmé par un autre essai. Les résultats sur l’utilisation de la somatostatine sont contradictoires. Les résultats bénéfiques lorsque le critère de jugement de fistule est biologique n’ont pas été confirmés par quatre essais sur cinq lorsque le critère de fistule était clinique et/ou radiologique. Enfin, l’occlusion des canaux pancréatiques par de la fibrine ou l’utilisation de colle sur la surface de l’anastomose pancréatico-digestive n’ont pas diminué le risque de fistule.

En conclusion, la duodéno-pancréatectomie céphalique décrite par Whipple reste la technique de référence d’exérèse des cancers de la tête du pancréas. L’essai montrant l’intérêt de l’intubation du pancréas dans le jéjunum mérite d’être confirmé. En l’absence de résultats convergents, la somatostatine ou le drainage externe du canal de Wirsung peuvent être réservés aux cas pour lesquels l’anastomose pancréatique semble précaire. Enfin, il a été suggéré par plusieurs études que l’expérience des équipes semblait le meilleur moyen, non seulement de diminuer la morbidité et la mortalité péri-opératoires, mais aussi d’augmenter les chances de survie des malades.

Many modifications of the original technique have been proposed to try to improve the results of the pancreaticoduodenectomy described by Whipple. To evaluate these modifications, we have reviewed randomized controlled trials, meta-analyses, and well-conducted retrospective series.

Neither total pancreatectomy nor extended lymph node dissections have shown an improval of survival in retrospective studies. Preoperative evidence of mesenteric or portal vein involvement does not contraindicate pancreatic resection and survival rates are similar to those of patients with no venous involvement. Prospective trials and one meta-analysis have shown neither advantage nor disadvantage of pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy or of pancreatico-gastric anastomosis. Three trials and one meta-analysis of pancreatico-gastric anastomosis have failed to demonstrate a decrease in the risk of pancreatic fistula. Two trials suggest that the risk of fistula formation is decreased by implantation of the pancreatic remnant into the jejunum or by trans-jejunal stenting of the pancreaticojejunal anastomosis with external drainage; but these findings are not supported by a third trial. The results of the antisecretory use of somatostatin are contradictory. Leak and fistula formation were decreased when the criteria for leakage was based on laboratory findings; but in 4 out of 5 trials, somatostatin did not decrease the incidence of clinical fistula. The use of fibrin glue to occlude the pancreatic duct or seal the cut surface of the pancreas did not decrease the rate of intra-abdominal complications.

In conclusion, the pancreaticoduodenal resection described by Whipple may still be considered the gold standard for resection of pancreatic cancer. The technical experience of surgeons and their institutional support staff resulted in lower perioperative morbidity and mortality and in higher survival rates.