Renal function is often affected in patients with chronic heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF). The complex interplay between heart and renal dysfunction makes renal function and potassium monitoring mandatory. Renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) blockers are a life-saving treatment for patients with HFrEF, regardless of worsening renal function. Uptitration to the maximum-tolerated dose should be a constant goal. This simple fact is all too often forgotten (only 30% of patients with heart failure receive the target dosage of RAAS blockers), and the RAAS blocker effect on renal function is sometimes misunderstood. RAAS blockers are not nephrotoxic drugs as they only have a functional effect on renal function. In many routine clinical cases, RAAS blockers are withheld or stopped because of this misunderstanding, combined with suboptimal assessment of the clinical situation and underestimation of the life-saving effect of RAAS blockers despite worsening renal function. In this expert panel, which includes heart failure specialists, geriatricians and nephrologists, we propose therapeutic management algorithms for worsening renal function for physicians in charge of outpatients with chronic heart failure. Firstly, the essential variables to take into consideration before changing treatment are the presence of concomitant disorders that could alter renal function status (e.g. infection, diarrhoea, hyperthermia), congestion/dehydration status, blood pressure and intake of nephrotoxic drugs. Secondly, physicians are invited to adapt medication according to four clinical scenarios (patient with congestion, dehydration, hypotension or hyperkalaemia). Close biological monitoring after treatment modification is mandatory. We believe that this practical clinically minded management algorithm can help to optimize HFrEF treatment in routine clinical practice.

La fonction rénale des patients insuffisants cardiaques avec fraction d’éjection réduite (IC-rFE) est fréquemment modifiée. Les interactions complexes entre les dysfonctions cardiaques et rénales rendent nécessaires le suivi de la fonction rénale et du potassium. Les bloqueurs du système rénine-angiotensine-aldosterone (BSRAA) diminuent la mortalité des patients IC-rFE indépendamment d’altérations éventuelles de la fonction rénale. L’augmentation à doses maximales tolérées de ces médicaments doit être un objectif constant. Seulement 30% des patients IC-rFE reçoivent des BSRAA à dose maximale et l’effet des BSRAA sur la fonction rénale est parfois mal compris. Les BSRAA ne sont pas néphrotoxiques puisqu’ils n’ont qu’un impact fonctionnel sur la fonction rénale. Dans de nombreuses situations cliniques, les BSRAA sont suspendus ou stoppés à cause de cette incompréhension, d’une évaluation sous-optimale de la présentation clinique et/ou d’une sous-estimation de l’impact en termes de diminution de la mortalité lié à l’utilisation des BSRAA (en dépit de l’aggravation de fonction rénale). Notre groupe d’experts regroupant spécialistes d’insuffisance cardiaque, gériatres et néphrologues propose un arbre décisionnel de prise en charge de l’aggravation de fonction rénale destinés aux médecins prenant en charge les patients IC-rFE ambulatoires. Dans un premier temps, avant d’envisager des modifications thérapeutiques, le contexte clinique doit être pris en compte, notamment la présence de facteurs intercurrents (p.e. infection, diarrhée, fièvre), d’une déshydratation ou de congestion, le niveau de pression artérielle et la prise de médicaments néphrotoxiques. Dans un deuxième temps, nous suggérons que les modifications thérapeutiques soient adaptées à 4 scenarios cliniques (patients congestif, déshydraté, hypotendu ou hyperkaliémique). Un suivi biologique rapproché après les modifications thérapeutiques est indispensable. Nous pensons que cet algorithme clinique et pragmatique peut aider à l’optimisation du traitement des patients IC-rFE en pratique clinique courante.