But de l'étude - Comparer deux stratégies de traitements médicaux associés à la chirurgie chez des patientes souffrant de douleurs pelviennes chroniques liées à une endométriose sévère.

Matériel et méthodes - Deux groupes, A (27 cas) et B (41 cas), de femmes atteintes d'endométriose sévère, correspondant aux stades III et IV de la classification AFS, consultant pour douleurs pelviennes chroniques ont été comparés. Les âges moyens sont respectivement 35 et 34 ans. Les douleurs sont de même intensité dans les deux groupes mais les lésions sont plus sévères dans le groupe A que dans le groupe B (stade IV de la classification AFS 67 % contre 46 %, p < 0,01). La technique opératoire a été voisine : résection chirurgicale coelioscopique de toutes les lésions importantes avec sur les petites lésions superficielles vaporisation au laser CO₂ (groupe A), ou coagulation à la pince bipolaire (groupe B). La stratégie a été différente : groupe A, intervention sans traitement préalable, toujours par coelioscopie mais en deux temps séparés par trois à six mois d'analogues dans un cas sur 5, pas de traitement postopératoire. Groupe B, intervention après trois à six semaines de blocage ovarien par pilule Diane 35® (Androcur® plus éthinyl estradiol) chirurgie en un temps, coelioscopique le plus souvent ou par laparotomie dans un cas sur cinq, traitement postopératoire d'analogues de LHRH de trois mois suivi, en l'absence de désir de grossesse, par un traitement de progestoïdes 20 jours sur 28.

Résultats - Après un an, six (22 %) patientes du groupe A étaient perdues de vue, sur les 21 suivies, 18 (86 %) s'estimaient guéries, deux (10 %), étaient améliorées, une (5 %), conservait des douleurs importantes, malgré une troisième intervention. Dans le groupe B, trois patientes (7 %) étaient perdues de vue, sur les 38 suivies, 33 (87 %) s'estimaient guéries, quatre (11 %) améliorées et une (3 %) était en échec. La différence n'est significative pour aucune de ces données. Après deux ans, sur 18 patientes suivies du groupe A, 13 (72 %) s'estimaient guéries, quatre (22 %) étaient améliorées et une (6 %) était un échec. Les chiffres correspondant du Groupe B sont respectivement, sur 31 patientes suivies, 27 (87 %), trois (10 %) et une (3 %). La différence est légèrement en faveur du groupe A (p < 0,05) et le demeure si l'on considère les perdues de vue comme des échecs.

Conclusion - Tenu compte du fait que les lésions observées dans le groupe A étaient plus sévères que dans le groupe B, la différence de stratégie n'a pas d'influence sur les résultats. Le traitement médical d'entretien, utilisé dans la série B, ne paraît pas utile d'après ce travail, mais les résultats sur les douleurs n'ont été étudiés que sur deux ans et sur des femmes d'âge moyen supérieur à 30 ans. Il serait intéressant de comparer à long terme par étude multicentrique le devenir d'une cohorte de très jeunes femmes opérées d'une endométriose sévère et soumises ou non à un traitement d'entretien.

Aim of the study - Compare two medical strategies associated to surgery in women requiring for chronic pelvic pain due to stage III-IV endometriosis.

Material and methods - Two different patient groups, A (N 27) and B (N 41), requiring for chronic pelvic pain, associated with AFS stage III-IV endometriosis, operated on from 1992 to 1997, were compared. The medium age was 35 and 34 years, respectively. Pelvic pain, classified in three stages, was similar in both groups but they were more AFS stage IV in group A,67 % than in group B, 46 % (p < 0.01). Both groups had similar operative procedure: laparoscopic resection of deep endometriotic nodules or endometriomas, plus destruction of small superficial lesions using CO₂ laser (A) or bipolar coagulation (B). Associated medical strategy was different: group A: operative laparoscopy without preoperative treatment and in 25 % a second laparoscopy taking place after two-three months of LHRH analogues ; no postoperative treatment; group B, operative laparoscopy taking place after ovarian blockage with three-six weeks of Diane® (Androcur® + ethinyl estradiol), then two-three months of analogue postoperative treatment immediately followed by long term progestoid treatment in order to prevent recurrences in women without pregnancy desire.

Results - After one year, 6/27 (22 %) of A and 3/ 41 (7 %) of B had no follow-up. Of the followed patients, a complete improvement was observed in 18/21 (86 %) A, 33/38 (87 %) B, moderate pelvic pain continued in 2/21 (10 %) A, 4/38 (11 %) B, and the treatment was in failure in 1/21 (5 %) A, 1/38 (3 %) B, without significant difference. After two years, 67 % of A and 76 % of B had a follow-up and the corresponding rates of complete improvement are 72 % (A), 87 % (B), incomplete improvement: 22 % (A), 10 % (B) and failure: 6 % (A), 3 % (B). The difference is lightly significant (p < 0.05) and remains so if patients without follow-up are considered as failures. There was no persistence nor recurrence of endometriosis nor endometrioma two years after the surgery was completed.

Conclusion - Since there were more stage IV endometriosis in group A than in B, the different medical strategies and particularly the long term postoperative treatment used in B seem have little influence on results. However, these data was obtained in women of medium age > 30, with a relatively short follow-up. It should be of interest to compare in a prospective multicentric study the long term follow-up of two cohorts of young women operated on for stage III-IV endometriosis, receiving or not a long term medical treatment after surgery in order to prevent recurrences.