Le traitement non invasif de la tachycardie ventriculaire par irradiation en conditions stéréotaxiques est une technique émergente. Nous présentons le premier cas pris en charge dans notre institut.

Il s’agit d’un homme de 68 ans pris en charge pour une hyperexcitabilité ventriculaire sévère à un mois d’un syndrome coronarien antérieur étendu, persistante malgré un traitement médical intense. L’ablation par radiofréquence a été récusée par la présence d’un thrombus intraventriculaire gauche. La pose d’un défibrillateur automatique implantable à double chambre a été réalisée. Devant la persistance d’accès de tachycardie ventriculaire soutenue devenant réfractaire aux chocs électriques internes, une de radiothérapie en conditions stéréotaxiques a été proposée. Après fabrication d’une contention thoracique thermoformée, une scanographie dosimétrique quadridimensionnelle et une scanographie en apnée expiratoire ont été réalisées. Les images ont été recalées avec celles de la coroscanographie diagnostique réalisée avant la pose du défibrillateur automatique implantable. La cible a été définie de manière consensuelle (radiothérapeute, cardiologue, radiologue) d’après les données morphologiques et électriques correspondant à deux volumes distincts en périphérie de la zone de myocarde infarcie et après identification de deux trajets de tachycardie ventriculaire antérieur et postérieur. Les mouvements respiratoires et cardiaques ont été pris en compte. Il a ensuite été appliqué une marge isotropique de 5mm afin de tenir compte des incertitudes de repositionnement, portant le volume cible prévisionnel à 75 cm³. La planification a utilisé une technique d’arcthérapie conformationnelle dynamique par photons de 6 MV du Novalis TrueBeam™.

La prescription a été de 25Gy à la périphérie du volume cible prévisionnel. L’indice de conformation était de 2,0 et l’indice de gradient de 8,4. La dose moyenne au cœur était de 8,8Gy, et la dose maximale dans l’artère coronaire droite et la circonflexe était respectivement de 7,5Gy et 15,1Gy. Après désactivation du défibrillateur automatique implantable et mise en place d’une surveillance cardiaque, le repositionnement du patient a été ajusté à l’aide d’une tomographie conique et de la scopie, avec recalage sur l’extrémité de la sonde ventriculaire droite du défibrillateur automatique implantable. La tolérance immédiate a été correcte, en dehors de nausées de grade 2. Un sevrage progressif des antiarythmiques a pu être réalisé. Une hyperexcitabilité sous forme d’extrasystoles ventriculaires isolées a persisté, sans récidive de troubles ventriculaires soutenus.

Cette expérience confirme la faisabilité et l’efficacité à court terme du traitement de la tachycardie ventriculaire réfractaire par irradiation en conditions stéréotaxiques. Un travail est à mener pour une meilleure définition de la cible à partir d’imagerie morphologique et électrophysiologique additionnelles et sur une faisabilité en technique de traitement modulée en intensité (VMAT). L’objectif thérapeutique doit être démontré dans une étude de phase II.