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Actualités en épuration extrarénale - 08/06/20

News in renal replacement therapy

Doi : 10.1016/j.anrea.2020.04.003 
Olivier Joannes-Boyau
 CHU de Bordeaux, hôpital Magellan, service d’anesthésie-réanimation SUD, 33000 Bordeaux, France 

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Résumé

Quarante à 60 % des patients de réanimation présentent une insuffisance rénale aiguë (IRA) et 20 % d’entre eux nécessiteront une épuration extrarénale (EER). L’épuration extrarénale reste la seule méthode de suppléance de la fonction rénale. Le moment idéal pour démarrer une EER reste débattu, avec des études aux résultats parfois contradictoires. Utiliser le volume de diurèse, le chiffre de créatinine ou des scores de classification utilisant ces deux paramètres pour décider de débuter l’épuration extrarénale ne semble pas pertinent. La dose d’échange délivrée actuellement recommandée est de 25mL/kg/h, il persiste souvent un écart avec la dose prescrite qui doit donc être plus élevée. La formation et les évaluations régulières des pratiques permettent de diminuer l’écart entre dose prescrite et dose délivrée en diminuant les arrêts imprévus de traitement. Les programmes d’assurance-qualité avec la formation et l’évaluation des pratiques professionnelles permettent d’améliorer la sécurité et les performances de l’EER. La prescription des doses de médicaments et particulièrement des antibiotiques reste compliquée pendant l’EER ; une adaptation des doses, une connaissance des grands principes pharmacocinétiques et un monitorage des concentrations sanguines sont primordiaux pour éviter les erreurs majeures. L’anticoagulation régionale au citrate (ARC) est la technique de premier choix, elle permet de prolonger la durée de vie des filtres et de réduire les arrêts de traitement. L’ARC peut être la cause de troubles métaboliques, en premier lieu l’alcalose métabolique due à une augmentation de la différence des ions forts (principalement Na+ et Cl), et parfois l’acidose métabolique due à une accumulation du citrate non métabolisé. L’approche de Stewart pour expliquer l’équilibre acide/base reste le moyen le plus efficace de comprendre les troubles métaboliques liés au citrate. Les meilleurs paramètres pour décider de l’arrêt de l’EER semblent être la diurèse spontanée, la clairance « minute » de la créatinine et l’excrétion journalière d’urée.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

Forty to 60% of ICU patients have acute kidney injury (AKI) and among them 20% require renal replacement therapy (RRT). To this day, RRT is the only way to replace renal function. The ideal time to start RRT is still under debate with contradictory studies. Urine output, creatinine level or classification scores using these two parameters do not seem relevant to decide whether or not to begin the extrarenal purification. The currently recommended “dose” of RRT is an effluent flow rate of 25mL/kg/h. A difference is often observed between the real effluent flow rate and the prescribed “dose” of RRT, which could be therefore higher. Training and regular practice evaluations help to reduce the discrepancy between prescribed and delivered “dose” of RRT by reducing unplanned treatment interruptions. Quality assurance programs with training and evaluation of professional practices can improve the safety and performance of the RRT. Prescribing doses of drugs and particularly antibiotics is difficult during RRT. Dose adjustments, in order to avoid major mistakes, require knowledge of pharmacokinetic principles during RRT and monitoring blood drugs concentrations. Regional citrate anticoagulation (RCA) is the preferred technique, as it extends filter lifetime and reduces shut down times of RRT. RCA can be the cause of metabolic disorders. Often, an increase in the difference of strong ions (mainly Na+ and Cl) induces metabolic alkalosis, and sometimes an accumulation of non-metabolised citrate induces metabolic acidosis. Stewart's approach is the most effective in understanding citrate-related metabolic disorders. Spontaneous diuresis, minute creatinine clearance and daily urea excretion are the best parameters for deciding whether to continue or stop RRT.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Épuration extrarénale, Insuffisance rénale aiguë, Anticoagulation régionale au citrate

Keywords : Renal replacement therapy, Regional citrate anticoagulation


Plan


 Texte de la conférence d’actualisation présentée lors du Congrès de la SFAR 2019.


© 2020  Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
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Vol 6 - N° 3

P. 317-326 - mai 2020 Retour au numéro
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  • Salah Boussen, Pierre-Yves Cordier

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