There are numerous etiologies of hyperprolactinemia, a common reason for consultation. Diagnostic measures must be capable of identifying the tumors, the most frequent of which are prolactin adenomas. Hypothalamic-pituitary MRI is the reference morphological examination. In clinical practice, it is usually performed very early, following the discovery of increased plasma concentrations of PRL. This approach is warranted for marked increase in PRL in the absence of drugs with hyperprolactinemic effects (>10 x upper limit of normal) since a diagnosis of PRL adenoma is extremely likely under such circumstances. When hyperprolactinemia is moderate, which is the most common finding in practice, all etiologies are possible in theory and it is important to follow a rational diagnostic plan (history-taking to identify use of any drugs with hyperprolactinemic effects paying attention to renal and hepatic history, investigation for endocrine diseases occasionally associated with hyperprolactinemia such as hypothyroidism or polycystic ovary syndrome (PCOS), confirmation of hyperprolactinemia by a second assay when the initial level is less than 5 times the upper normal limit, pregnancy testing for women of childbearing age) in order to rule out all non-tumoral causes of hyperprolactinemia before proceeding with imaging. Absence of any consequences of hyperprolactinemia on gonadic function or the existence of a concomitant disease that could account for the clinical signs, demonstration of wide variations in PRL from one assay to another in a single patient could prompt screening for macroprolactinemia before MRI is ordered. Macroprolactinoma could also occur in the case of normal or doubtful MRI or discrepancy in response to medical or surgical treatment. T1- and T2-weighted coronal sections (with or without T1 after gadolinium injection) are generally sufficient for diagnosis of microprolactinoma. Dynamic tests may be useful if MRI is normal or unclear. Gadolinium injection with sagittal and axial sections is essential for examination of large lesions. In this case, when the increase of PRL is moderate (<150 mg/ml), a non-lactotropic lesion may be suspected without misdiagnosing a hook effect. Careful analysis of the images allows differentiation between tumoral lesions and pituitary hyperplasia.

Les étiologies de l'hyperprolactinémie, motif fréquent de consultation, sont nombreuses. La démarche diagnostique doit permettre de reconnaître les causes tumorales au premier rang desquelles on trouve les adénomes à prolactine. L'IRM hypothalamohypophysaire est l'examen morphologique de référence. Elle est en pratique clinique, volontiers réalisée très tôt, dès la mise en évidence d'une augmentation de la concentration plasmatique de PRL. Cette attitude est justifiée si l'élévation de la PRL, en l'absence de traitement hyperprolactinémiant, est importante (supérieure à dix fois la norme supérieure du dosage) car le diagnostic d'adénome à PRL est alors très probable. Lorsque l'hyperprolactinémie est modérée, situation la plus fréquente en pratique, toutes les étiologies sont possibles et il est important de garder une démarche diagnostique (interrogatoire recherchant d'éventuels traitements hyperprolactinémiants et précisant les antécédents rénaux ou hépatiques, recherche d'endocrinopathies parfois associées à une hyperprolactinémie telles que l'hypothyroïdie ou le SOPK, confirmation de l'hyperprolactinémie par un deuxième dosage lorsqu'elle est inférieure à cinq fois la norme supérieure du dosage, réalisation d'un test de grossesse chez la femme en période d'activité génitale) dont le but sera d'éliminer les causes non tumorales d'hyperprolactinémie avant de recourir à l'imagerie. L'absence de retentissement de l'hyperprolactinémie sur la fonction gonadique ou l'existence d'une pathologie associée pouvant expliquer les signes cliniques, la mise en évidence de variations importantes des taux de PRL d'un dosage à l'autre chez un même patient auront conduit à rechercher une macroprolactinémie avant de prescrire l'IRM. Cette situation artefactuelle doit être également évoquée en cas d'IRM normale ou douteuse, ou de discordance dans la réponse aux traitements médicaux ou chirurgicaux. Des coupes coronales en acquisition T1 (±injection de gadolinium) et T2 suffisent au diagnostic de microprolactinome. La réalisation de tests dynamiques peut être utile lorsque l'IRM est normale ou douteuse. L'injection de gadolinium et des coupes sagittales, voire axiales sont indispensables pour l'étude des lésions volumineuses. Dans ce cas, devant une valeur de PRL peu élevée, il faut évoquer une lésion non lactotrope sans méconnaître la possibilité d'un effet «crochet». L'analyse soigneuse des clichés permettra de différencier une lésion tumorale d'une hyperplasie hypophysaire (devant faire rechercher une hypothyroïdie périphérique).