Les résultats de l’essai MAINRITSAN [1Guillevin L., et al. N Engl J Med 2014 ;  371 : 1771-1780 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont démontré une supériorité du rituximab sur l’azathioprine pour maintenir la rémission des vascularites associées aux ANCA (VAA). Au cours de cet essai, à 28 mois, 5 % des patients traités par rituximab avaient présenté une rechute majeure, mais à 60 mois de suivi, le taux de survie sans rechute majeure était seulement de 49,4 % [2Terrier B., et al. Ann Rheum Dis 2018 ;  77 : 1150-1156 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’essai MAINRITSAN3 (NCT02433522) visait à évaluer l’efficacité de l’administration à long terme du rituximab pour prévenir les rechutes de VAA chez les patients en rémission après une première phase du traitement d’entretien par rituximab.

Pour être inclus, les patients devaient avoir participé à l’essai MAINRITSAN2 [3Charles P., et al. Ann Rheum Dis 2018 ;  77 : 1143-1149

Cliquez ici pour aller à la section Références] : essai contrôlé randomisé comparant deux stratégies de perfusion de rituximab chez des patients atteints VAA en rémission complète après le traitement d’induction : les patients du bras « à la demande » avaient reçu une perfusion de 500mg de rituximab lors de la randomisation, avec réinjection de rituximab uniquement après la réapparition de lymphocytes B CD19+ou des ANCA ou lorsque le titre des ANCA avait nettement augmenté ; les patients du bras systématique recevaient des injections à j0, j14 puis aux mois 6, 12 et 18.

Si les patients étaient en rémission complète à 28 mois, ils pouvaient être randomisés de nouveau pour recevoir 4 perfusions supplémentaires de rituximab ou de placebo, à l’inclusion et aux mois 34, 40 et 46. La prémédication pour tous les patients comprenait du paracétamol (1000mg), de la méthylprednisolone (100mg) et de la dexchlorphéniramine (5mg). Le critère d’évaluation principal était la survie sans rechute à 56 mois. La rechute était définie comme un ou plusieurs nouveaux symptômes ou une aggravation de la maladie avec BVAS>0 et a été évaluée par un comité d’adjudication indépendant.

Entre mars 2015 et avril 2016, 97 patients ont été randomisés dans 45 centres en France : 50 dans le bras rituximab et 47 dans le bras placebo. L’âge moyen était de 63,9 ans, 35,1 % étaient des femmes, 68 (70,1 %) avaient une granulomatose avec polyangéite et 29 (29,9 %) une polyangéite microscopique et 50 % des patients avaient des ANCA à l’inclusion. Les taux de survie sans rechute des bras rituximab et placebo étaient respectivement de 96 % [intervalle de confiance (IC) à 95 %, 90,7–100 %] vs 74,3 % [62,8–88 %], hazard ratio : 7,5 [1,67–33,6 %] (p=0,008) ; les taux de survie sans rechute majeure étaient de 100 % [100–100 %] vs 87,1 % [78–97,3 %] (p=0,009). Douze (24 %) des patients sous rituximab vs 14 (29,8 %) des contrôles ont présenté au moins un événement indésirable grave (EIG) (p=0,65). Aucun patient n’est décédé. Six (12 %) des patients sous rituximab ont présenté 9 effets indésirables graves d’origine infectieuse (2 chocs septiques, 2 infections d’origine urinaire ; 1 maladie de Lyme, 1 angiocholite, 1 neutropénie fébrile, 1 bronchite, 1 pneumonie) vs 4 (8,5 %) témoins avec 6 EIG (4 pneumonies, 1 grippe, 1 infection à Pneumocystis jiroveci chez un patient recevant du méthotrexate et des glucocorticoïdes après être sorti de l’étude).

La prolongation du traitement d’entretien des VAA avec du rituximab a permis de réduire significativement le taux de rechute. Les effets indésirables graves n’étaient pas plus fréquents chez les patients traités par rituximab.