Les autoanticorps peuvent avoir un rôle pathogène dans certaines maladies auto-immunes et systémiques. Les techniques d’aphérèse sont intéressantes lors d’atteintes aiguës graves ou réfractaires, l’immunoadsorption (IA) ne reste qu’expérimentale dans ces situations [2Stummvoll G.H., Aringer M., Smolen J.S., et al. IgG immunoadsorption reduces systemic lupus erythematosus activity and proteinuria: a long-term observational study Ann Rheum Dis 2005 ;  64 : 1015-1021 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Nous rapportons une étude de l’intérêt de l’IA dans la prise en charge de maladies auto-immunes et systémiques, en comparaison avec des cas traités par EP.

Étude rétrospective monocentrique menée de 2005 à 2018 : analyse de patients ayant des maladies auto-immunes ou une vascularite systémique ayant bénéficié d’IA, et ceux avec vascularite à ANCA ou à anticorps anti-membrane basale glomérulaire (anti-GBM) ayant bénéficié d’EP. Pour tous : étude clinicobiologique (évolution clinique, biologique rénale/extrarénale, anticorps spécifiques), de morbi-mortalité (décès, dialyse ou transfert en réanimation) et survenue d’effets indésirables. L’évaluation est faite avant/après traitement intensif, puis à 1 et 6 mois. Comparaison de ces paramètres entre le groupe traité par IA et celui par EP, des patients avec vascularites à ANCA et à anti-GBM.

Sur l’étude de 41 patients : âge moyen au diagnostic 61±10 ans, prédominance masculine (H/F : 21/19), 21 dans le groupe EP (19 vascularites à ANCA, 2 à anti-GBM), 20 dans le groupe IA (12 vascularites à ANCA, 2 à anti-GBM, 2 myopathies, 2 cryoglobulinémies, 1 SAPL avec syndrome catastrophique [CAPS]). Tous les patients ont reçu une association corticothérapie systémique/cyclophosphamide intraveineux, sauf 1 par groupe traité par RITUXIMAB (rechute de vascularite à ANCA). L’association IA/RITUXIMAB n’a pas permis l’amélioration cutanée, du cryocrite (stable a 100 %) et du complément chez la patiente atteinte de cryoglobulinémie de type I après le traitement intensif, ni à 1 ni à 6 mois. En revanche l’association IA/corticothérapie systémique a permis la réduction du cryocrite (de 12 a 3,3 %), l’amélioration de la créatinine plasmatique (544 à 280μmol/L) et des signes cliniques chez l’autre patiente (cryoglobulinémie de type III). L’association de l’IA n’a pas permis d’améliorer les patients présentant une polymyosite réfractaire. La patiente atteinte de CAPS, du fait de défaillances hémodynamiques suite à 3 EP, a reçu 10 séances d’IA associées à une corticothérapie systémique : amélioration de l’atteinte cardiaque (FEVG de 25 % à 40 %), de la fonction rénale (401 à 200μmol/L) et immunologique, puis à 1 et 6 mois. Pour les patients atteints de vascularites à ANCA, pas de différence significative entre les 2 groupes après traitement, à 1 et 6 mois, (signes cliniques, fonction rénale, épuration des ANCA, risque de décès, dialyse ou recours à une réanimation). En revanche, réduction significative de la protéinurie dans le groupe IA (442mg/g vs 2432mg/g, p 0,0008). Pour les patients atteints de vascularite anti-GBM, aucune différence significative entre les 2 groupes quels que soient les paramètres analysés après aphérèse, à 1 et 6 mois. Pour les 2 types de vascularites : rémission complète après aphérèse plus important sous EP (8/21 patients soit 33,3 % vs 2/14 patients soit 14,2 %, p 0,0157) à l’instar d’une rémission partielle meilleure dans le groupe IA (12/14 soit 85,5 % vs 8/21 38,1 %, p 0,0053). Ces différences de rémission disparaissent à 1 et 6 mois. Sur l’ensemble de la cohorte (n=41) : effets indésirables immédiats (thrombotiques, infectieux, hémorragiques) plus fréquents dans le groupe EP (13 patients vs 4, p 0,02), avec hypofibrinogénémie plus marquée dans le groupe EP (1,7 vs 2,4, p 0,02), hypoalbuminémie plus importante dans le groupe IA (27,1 vs 32,2g/L, p 0,03). À 6 mois : hypogammaglobulinémie persistante dans le groupe IA (3,8 vs 7,1g/L, p 0,04).

L’IA semble comparable aux EP en termes d’amélioration des signes cliniques, biologiques, notamment survie rénale à court terme ; résultats plus marqués pour les patients atteints de vascularites à ANCA, moins probants pour ceux atteints de cryoglobulinémie ou de polymyosite. Ces données sont comparables à quelques cas rapportés qui montreraient une amélioration durable sans passage en dialyse ultérieure, moins d’effets indésirables [3Moussi-Francès J., Jourde-Chiche N., Gondouin B., Romeu M., Beaume J., Bertin D., et al. Immunoadsorption dans les vascularites à ANCA : une nouvelle technique prometteuse Nephrol Ther 2015 ;  11 (5) : 378 [inter-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 1Shwartz J. Of the use of apheresis in clinical practice 2016 J Clin Apheresis 2016 ;  31 : 149-162

Cliquez ici pour aller à la section Références, 2Stummvoll G.H., Aringer M., Smolen J.S., et al. IgG immunoadsorption reduces systemic lupus erythematosus activity and proteinuria: a long-term observational study Ann Rheum Dis 2005 ;  64 : 1015-1021 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’efficacité IA est très controversée dans les vascularites anti-GBM mais semble prometteuse si l’atteinte rénale est non sévère. Le traitement par immunoadsorption dans le CAPS pourrait être une alternative aux EP en cas d’instabilité hémodynamique. La tolérance de l’IA semble meilleure que celle des EP (moindre utilisation de l’héparinothérapie, faibles volumes plasmatiques mobilisés).

Une étude randomisée comparant l’efficacité et l’innocuité de ces deux techniques permettrait de préciser la place de l’IA, notamment dans les vascularites à ANCA.