La sclérothérapie à base de mousse (SM) a acquis une large reconnaissance pour le traitement des varices, principalement en raison de son efficacité immédiate et de son faible taux de complications. Quelques essais ont montré des effets secondaires mineurs liés à la procédure chez seulement quelques patients, principalement au site d’injection (hyperpigmentation et douleur). Cependant des complications neurologiques, auras visuelles, céphalées, et accidents vasculaires cérébraux (AVC) ont également été rapportés [1Abdelhamid N., Farooq S., Sarraj A. Acute ischemic stroke in a young woman with no known risk factors WMJ 2018 ;  117 (1) : 42-44

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Nous rapportons le cas d’une patiente de 79 ans (66kg, 1,72m) aux antécédents d’hypertension artérielle et cardiopathie ischémique initialement adressée suite à l’apparition d’une déficit brachio-facial gauche et d’une dysarthrie au décours d’une sclérothérapie de varices de la grande veine saphène droite par Lauromacrogol (Aetoxisclérol® à 1,5 %). L’IRM cérébrale révélait des AVC ischémiques punctiformes l’un sylvien superficiel droit l’autre sylvien postérieur droit. L’ETT et ETO mirent en évidence un anévrysme du septum inter-auriculaire (ASIA) et foramen ovale perméable (FOP). L’évolution fut simple avec récupération complète en quelques minutes. Devant l’âge et le facteur déclenchant retrouvé, la fermeture du FOP n’a pas été proposée. Nous avons retenu le diagnostic d’AVC sur embolie gazeuse paradoxale et contre-indique définitivement les gestes de sclérothérapie chez cette patiente.

Dans cette procédure, un mélange de solution sclérosante gazeuse et liquide est injecté dans les veines qui provoquent des lésions endothéliales et la formation de thrombus, entraînant une occlusion veineuse. Des AVC ont été rapportés après sclérothérapie liquide mais la préoccupation s’est accrue avec la pratique de la SM en raison de l’injection de gaz. On doit distinguer les AVC relevant d’un mécanisme d’embolie cruorique paradoxale, caractérisés par une survenue retardée de la symptomatologie, et les AVC liés à une embolie gazeuse paradoxale caractérisés par une survenue immédiate des troubles et qui représentent une complication septique de la SM [2Gillet J.-L. Troubles neurologiques et sclérothérapie à la mousse : revue de la littérature et physiopathologie J Mal Vasc 2014 ;  39 (2) : 89 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les mécanismes supposés d’ischémie cérébrale associée à une embolie gazeuse comprennent l’obstruction locale du flux sanguin, les vasospasmes, les lésions endothéliales causées par l’induction des plaquettes ou l’activation directe de la thrombine. L’existence d’un FOP est le facteur de risque le plus significatif mais compte tenu de sa grande prévalence une recherche de FOP n’est pas recommandée avant une SM. En revanche, un FOP symptomatique est une contre-indication absolue à la SM. Rappelons que des AVC ont également été décrits lors d’autres méthodes de traitement des varices (stripping, laser endoveineux et phlébectomies). Au plan thérapeutique, en cas d’embolie gazeuse plusieurs articles reportent l’efficacité de l’oxygénothérapie hyperbare. En cas de déficit persistant les articles rapportent l’efficacité des procédures classiques de revascularisation type thrombolyse et/ou thrombectomie [3Belton P.J., Nanda A., Alqadri S.L., et al. Paradoxical cerebral air embolism causing large vessel occlusion treated with endovascular aspiration J Neurointervent Surg 2017 ;  9 (4) : e10

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Les troubles neurologiques après SM correspondent dans la grande majorité des cas à des auras migraineuses. Les AVC sont exceptionnels mais existent surtout en présence d’un FOP. Les recommandations actuelles ne recommandent la recherche de FOP avant SM. Le patient doit cependant être prévenu des potentielles complications de la procédure.