Le syndrome d’activation macrophagique (SAM) est un syndrome rare d’hyperactivation immunologique responsable d’une hémophagocytose. Il peut être secondaire à des pathologies auto-immunes, des cancers ou des infections. Nous rapportons deux cas originaux de SAM chez des patients traités par immunothérapie et thérapie ciblée pour un mélanome.

Cas 1 : un homme de 64 ans traité par dabrafenib+tramétinib depuis 2 mois pour un mélanome de stade IV consultait pour altération de l’état général fébrile et diarrhées. Il avait reçu en 1^ère ligne l’association ipilimumab nivolumab, interrompue pour une hépatite de grade 3. Le bilan biologique montrait une cytocholestase (ASAT 4,5N, cholestase 1,5N), une insuffisance rénale aiguë (créatinine 196μmol/L), une anémie arégénérative à 11g/dL, une lymphopénie à 0,4 G/L, une thrombopénie à 65 G/L, une CRP à 170mg/L, des LDH à 3149 U/L, une ferritinémie à 89 300μg/L et une hypertriglycéridémie à 2,2mmol/L. Le myélogramme confirmait le SAM et éliminait un envahissement médullaire. Selon le HScore, la probabilité de SAM était de 98 %. Le bilan étiologique ne trouvait pas de cause infectieuse ni auto-immune. L’imagerie concluait à une stabilité du mélanome. L’administration IV de méthylprednisolone (1,5mg/kg) permettait une amélioration clinique rapide et une normalisation progressive du bilan biologique. L’évolution clinicobiologique était favorable, avec absence de récidive du SAM et sur le plan carcinologique une réponse clinique et métabolique complète persistante, sans traitement.

Cas 2 : une femme de 61 ans, suivie pour un mélanome stade IV, consultait pour les mêmes symptômes sous nivolumab+tramétinib (ajouté 1 mois au préalable après progression sous nivolumab seul). Le bilan biologique montrait une pancytopénie, un fibrinogène effondré, des LDH à 3500 U/L, une hypertriglycéridémie à 2,44g/L, la ferritinémie à 13 489ng/mL, la CRP à 130mg/L et une CIVD. Le HScore évaluait la probabilité de SAM à 99,4 %. Le bilan étiologique montrait une PCR EBV très faiblement positive et une réponse dissociée à l’imagerie. Le SAM était résolutif après arrêt du tramétinib et traitement par étoposide seul, avec une évolution marquée par l’apparition d’un vitiligo. Une progression secondaire du mélanome en l’absence de traitement menait au décès.

Nous rapportons 2 observations de SAM d’origine immunologique probable, survenant rapidement après introduction d’une thérapie ciblée en relais ou en association à une immunothérapie. Une dizaine de cas ont été rapportés sous immunothérapie, mais seuls deux sous thérapie ciblée. Nos observations font discuter un rôle favorisant de l’immunothérapie suivi d’un rôle déclenchant de la thérapie ciblée. L’évolution carcinologique favorable chez un patient mais défavorable chez l’autre, malgré l’apparition du vitiligo, ne permet pas de suggérer un lien entre la survenue d’un SAM et une bonne réponse thérapeutique.