La prise en charge actuelle des patients atteints de mélanome stade IV comporte d’un côté des thérapeutiques modernes (immunothérapie, thérapie ciblées) réputées efficaces et d’un autre côté la chimiothérapie réputée non efficace et souvent utilisée désormais en dernière ligne. Nous rapportons 3 cas de patients ayant répondu de façon exceptionnelle à la chimiothérapie (dacarbazine, fotémustine) après re-progression et/ou toxicité sévère à l’immunothérapie.

Il s’agissait de 3 patients, 2 hommes et 1 femme, âgés de 59 à 77 ans au diagnostic de mélanome (voir Annexe A). On notait un mélanome choroïdien pour une patiente (patient 3), BRAF sauvage et sans expression de programmed death ligand 1 (PDL1), traité initialement par protonthérapie suivie d’une dissémination hépatique ganglionnaire et pulmonaire à 1 an. Des métastases cérébrales, pulmonaires et péritonéales étaient présentes d’emblée pour le patient 2 avec présence d’une mutation NRAS et expression de PDL1 au génotypage. Le patient 1 présentait des métastases ganglionnaires et pulmonaires 1 an après l’exérèse de son mélanome jugal, BRAF sauvage et exprimant PDL1. Tous avaient reçu une immunothérapie première par ipilimumab, pembrolizumab ou nivolumab associée ou non à une prise en charge locale des métastases (cérébrales, hépatiques). Une réponse initiale était notée pour tous, mais une re-progression suivait lors de la surveillance. Une toxicité immunologique sévère ne permettait pas la reprise du traitement pour 2 patients. Une chimiothérapie de dernière ligne était réalisée (fotémustine ou dacarbazine) avec réponse (complète et partielle) pour les 3 patients après 3 cycles (ou moins) avec concession de dose du fait d’une toxicité hématologique et/ou hépatique. Cette réponse était maintenue à l’arrêt du traitement avec un recul de 7 à 9 mois.

La synergie entre l’effet immunogène de la chimiothérapie et l’immunothérapie est décrite (effet PAMP) et l’association déjà utilisée dans de nombreuses tumeurs (ORL, pulmonaire, sein) avec de bons résultats. Des essais cliniques ont déjà été réalisés dans le mélanome avec une supériorité de l’association chimio-immunothérapie sur la chimiothérapie seule.

Nous rapportons 3 patients atteints d’un mélanome métastatique en réponse objective majeure à la chimiothérapie après immunothérapie première maintenue à 9 mois de l’arrêt. L’association chimiothérapie-immunothérapie est connue et des essais randomisés de grande ampleur sont nécessaires afin d’évaluer la place de la chimiothérapie dans l’arsenal thérapeutique du mélanome stade IV.