Les immunothérapies permettent une réactivation immunitaire antitumorale. La majeure partie de leurs effets indésirables (EI) sont liés à la suractivation immunitaire. Nous rapportons une combinaison d’EI digestifs associée à une réactivation du cytomégalovirus (CMV).

Un patient de 73 ans présentait un mélanome SSM du deltoïde droit, avec atteinte métastatique ganglionnaire axillaire et sous-clavière droite, traité par exérèse, curage axillaire droit puis devant une récidive ganglionnaire, inclusion dans un protocole associant radiothérapie et nivolumab. Quatre mois après le début du traitement, bien que la réévaluation montrait une réponse partielle, il signalait des vomissements avec intolérance alimentaire (−13kg en 1 mois). Il présentait des épigastralgies apyrétiques isolées. La biologie montrait une élévation de la CRP, une lipasémie augmentée (1200 UI/L) et un bilan hépatique normal. Le scanner montrait une pancréatite aiguë Balthazar C. Devant l’apparition d’une cytolyse à 8N et une cholestase ictérique (PAL 818 UI/L, bilirubine 58mg/L) l’hypothèse d’une origine lithiasique était éliminée par échographie et bili-IRM normales. La FOGD montrait une pangastrite sévère avec ulcérations, prédominant en antral, avec sténose infranchissable. Les biopsies concluaient à une ulcération gastrique avec bourgeon charnu et infection à CMV. Devant ce tableau associant pancréatite œdémateuse, pangastrite ulcérée sévère et hépatite cytolytique et cholestatique, une origine immuno-allergique liée au nivolumab était évoquée. La corticothérapie à 1mg/kg/j intraveineuse permettait une amélioration lente biologique. Devant la persistance de vomissements, une reprise des explorations montrait une PCR sanguine positive à CMV. Un traitement de la gastrite à CMV par ganciclovir à 5mg/kg/12h pendant 7jours était initié associé à une majoration de la corticothérapie. L’évolution clinique était rapidement favorable. Le diagnostic d’hépatite à CMV n’était pas retenu devant l’évolution clinique et biologique peu évocatrice. À ce jour, le patient est en rémission complète.

Les atteintes digestives sous immunothérapie sont fréquentes. L’originalité de ce cas repose sur la sévérité et la multiplicité des atteintes digestives associées à des signes de gastrite à CMV laissant suspecter une réactivation virale liée à l’immunothérapie ou à la corticothérapie. Notons que 2 cas dans la littérature ont rapporté une réactivation du CMV au cours d’un traitement par immunothérapie : un cas de colite auto-immune associée à une hépatite à CMV et un cas de colite induite par l’immunothérapie résistante à un traitement par infliximab et réactivation du CMV. Cette combinaison d’EI sévères induits par l’immunothérapie associée à une gastrite à CMV sous nivolumab nous rappelle que les réactivations virales ne doivent pas être négligées dans la prise en charge des irAEs.