Les anti-TNF peuvent induire des vascularites systémiques, rarement des vascularites à IgA (VIgA). Nous rapportons un cas de VIgA multisystémique, particulière par son atteinte neurologique, survenue sous adalimumab (ADA), administré pour une maladie de Crohn (MC).

Une femme de 20 ans était traitée depuis 9 mois par ADA pour une MC ano-périnéale sévère, initialement associé à l’azathioprine. Cinq jours après une rhinopharyngite, elle présentait un purpura vasculaire non fébrile, infiltré et nécrotique cutanéo-muqueux (Annexe A), et des arthralgies d’horaire inflammatoire (poignets, chevilles). On notait une hyperleucocytose à 19,8 G/L à polynucléaires neutrophiles, une CRP à 69mg/L, un bilan rénal initial normal. La recherche d’anticorps antinucléaires, de facteur rhumatoïde, d’ANCA, d’infection à EBV, CMV, parvovirus B19, VIH, VHB ou VHC était négative. L’histologie cutanée montrait une vascularite leucocytoclasique, et l’immunofluorescence directe, des dépôts d’IgA, IgM et C3 sur la paroi des vaisseaux dermiques. L’ADA était arrêté. Elle était traitée par colchicine à 1mg/j pendant 2jours puis par prednisone 1mg/kg/j per os pour une extension des lésions. À 8jours, une atteinte digestive avec rectorragies, confirmée par endoscopie (Annexe A), nécessitait un traitement par methylprednisolone 1mg/kg/j. Elle développait un déficit moteur distal du nerf sciatique poplité externe droit, puis une protéinurie isolée à 0,7g/24h. Devant l’atteinte neurologique, elle recevait 3 bolus de méthylprednisolone 15mg/kg/j, avec évolution rapidement favorable. Le diagnostic était une VIgA multiviscérale sévère induite par ADA, possiblement favorisée par une virose. Un mois plus tard, elle développait une spondylarthropathie (SPA) axiale associée à la MC.

Douze cas de VIgA induite par anti-TNF ont été rapportés. L’implication de l’anti-TNF était confortée par l’amélioration clinique après arrêt du traitement, le délai court entre l’initiation et l’apparition de la VIgA (moyenne de 7 mois), une récidive systématique de la VIgA à la réintroduction. Aucun cas ne comportait d’atteinte neurologique. Celle-ci est rare dans la VIgA, survenant surtout dans les cas sévères, sous forme de mononeuropathie. Le diagnostic de SPA axiale compliquait le traitement de fond de la MC : les anti-TNF étaient contre-indiqués compte tenu de la sévérité de la vascularite induite, comme les anti-IL 17 du fait de la MC. Un traitement par ustekinumab était débuté, bien que non recommandé dans la prise en charge des SPA axiales, avec actuellement un bon contrôle global (à 6 mois).

Les anti-TNF-a peuvent induire des VIgA sévères. L’atteinte neurologique est exceptionnelle et doit être recherchée. Les alternatives thérapeutiques pour traiter la pathologie initiale sont à discuter au cas par cas. La réintroduction d’un anti-TNF reste déconseillée, même en changeant de molécule.