Peu connue des dermatologues, le pied des tranchées (PDT) est une nécrose des extrémités survenant hors période de gel. Décrit pour la première fois au cours de la première guerre mondiale, cette pathologie potentiellement mortelle se rencontre malheureusement de manière non exceptionnelle en contexte de précarité en pays tempérés.

En novembre 2018, en dehors d’une période de gel, un homme de 25 ans, dénutri, sans domicile et dormant avec ses chaussures mouillées présente un tableau de dermo-hypodermite bilatérale avec bulles séro-hématiques et ischémie distale des orteils. Il présente un syndrome inflammatoire biologique et une rhabdomyolyse importante. Une antibiothérapie large spectre et une anticoagulation curative sont débutées dans l’hypothèse d’une surinfection d’une nécrose distale.

L’angioscanner et l’échographie cardiaque éliminent une origine artérielle et embolique de la nécrose. Le bilan auto-immun, thrombotique et la négativité des cryoprotéines éliminent une origine microvasculaire. Le bilan infectieux est négatif. L’évolution est rapidement défavorable aboutissant à une nécrose de tous les orteils et une neuropathie sensitive aux membres inférieurs.

Le pied des tranchées (PDT) est un phénomène associant ischémie et infection, évoluant rapidement vers une nécrose et une neuropathie sensitive irréversible des pieds. Il a été responsable du décès de 75 000 soldats en 1914.

Contrairement aux gelures qui sont des dommages liés à une température inférieure au seuil de congélation du plasma (soit −0,52°C), le pied des tranchées survient à des températures entre 0 et 12 degrés Celsius par un mécanisme de vasoconstriction associé à une surinfection bactérienne. Il est favorisé par le port prolongé de chaussures serrées et humides dans des conditions de vie précaires. D’autres facteurs de risque comme la dénutrition, l’alcoolisme et les troubles psychiatriques sont décrits.

Le diagnostic du pied des tranchées est clinique et repose sur une anamnèse recherchant les facteurs environnementaux et un tableau clinique évoluant en 3 phases :

– stade I pré-hémique : cyanose et extrémités froides correspondant au mécanisme de vasoconstriction ;

– stade II hyperhémique : œdème inflammatoire douloureux et grandes bulles séro-hématiques correspondant au phénomène de reperfusion et de surinfection des tissus mous ;

– stade III post-hémique : nécrose distale, neuropathie périphérique séquellaire correspondant aux altérations micro tissulaires du phénomène d’ischémie-reperfusion.

Si l’infection n’est pas contrôlée, une bactériémie à point de départ de la nécrose peut conduire au décès.

Le PDT est une cause de nécrose des extrémités survenant hors période de gel, peu connue des dermatologues. Malheureusement, les conditions de vie insalubres que peuvent subir les migrants ou les sujets marginalisés sous nos latitudes rendent cette affection non exceptionnelle.