Le pembrolizumab (PBZ), inhibiteur de checkpoint anti-PD1, est connu des dermatologues pour son efficacité dans le mélanome, et aussi pour la fréquence des toxicités cutanées. Nous rapportons un cas exceptionnel de lichen plan pemphigoïde (LPP) après 16 mois de traitement pour un lymphome B.

Une patiente de 40 ans recevait du PBZ pour un lymphome B diagnostiqué en 2016, réfractaire à 2 lignes de traitement. Après 11 mois de PBZ, une rémission complète (RC) était obtenue. Après 16 mois, la patiente signalait l’apparition de douleurs et d’érosions buccales non améliorées par une corticothérapie (CT) générale courte. Le PBZ était interrompu. Un mois après, la patiente notait la survenue de bulles. L’examen buccal montrait un aspect de lichen plan (LP) érosif des lèvres, de la face interne des joues, du tiers moyen de la face dorsale de la langue et des gencives. Des bulles tendues à contenu clair étaient également notées (Annexe A). L’histologie jugale montrait un infiltrat lymphocytaire dense en bande sous-épithélial, une exocytose et des nécroses kératinocytaires minimes, et un décollement sous-épithélial en regard duquel l’infiltrat était moins dense. L’immunofluorescence directe (IFD) était négative ainsi que la recherche d’anticorps (AC) anti-épiderme en IF indirecte et ELISA anti-BP180 et BP230. La CT locale puis l’acitrétine n’ont permis qu’une amélioration partielle. Cinq mois après les premières lésions et l’arrêt du PBZ, la patiente rapportait un épisode de papules prurigineuses des bras et du dos (Annexe A). L’histologie était non spécifique, l’IFD montrait un dépôt linéaire sous-épidermique d’IgG et de C3. Un LPP était diagnostiqué. Devant la persistance de bulles buccales, la dapsone était débutée. Neuf mois après l’arrêt du PBZ, le LPP reste actif, le lymphome est toujours en RC.

Le LPP est une entité rare associant un LP et une maladie bulleuse auto-immune (MBAI) sous-épidermique. De rares cas de LPP induits par les médicaments ont été rapportés : 4 cas par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et 3 par les anti-PD1 dont 1 par le PBZ. Par ailleurs, des réactions lichénoïdes induites par le PBZ ont été décrites ainsi que des MBAI, majoritairement des pemphigoïdes bulleuses. La séquence d’apparition des lésions chez la patiente et la positivisation secondaire de l’IFD soutient l’hypothèse physiopathologique classique selon laquelle l’altération lichénoïde de la JDE dans le LP favoriserait l’exposition d’antigènes puis le développement d’auto-AC. Cependant on ne peut pas exclure une rupture de tolérance vis-à-vis des antigènes cibles des auto-anticorps, comme dans les MBAI induites sans lichen.

Il s’agit du second cas rapporté de LPP induit par le PBZ. L’apparition d’une éruption lichénienne et de bulles sous PBZ doit faire évoquer le diagnostic et la répétition de l’IFD peut être nécessaire. L’arrêt du PBZ (déchallenge) ne permet pas la rémission et le traitement est difficile.