Lorsqu'une perte de substance segmentaire intéresse le toit et ovalise la cavité acétabulaire, la reconstruction en est difficile comme en témoignent les nombreuses techniques proposées, de l'armature métallique à l'allogreffe. Nous proposons une autogreffe iliaque « en palissade ».

Après le temps d'explantation, l'acetabulum est soigneusement nettoyé de tout tissu d'interface et ses dimensions mesurées. Si le diamètre vertical est nettement supérieur à l'antéro-postérieur, un greffon tri-cortical est prélevé sur la crête iliaque, modelé pour s'encastrer précisément entre l'épine iliaque antéro-inférieure et la paroi postérieure résiduelle ainsi que sur le fond en dedans. Une ou deux vis obliques complètent la stabilisation. Toute perte de substance supérieure est comblée par de l'os ou des substituts osseux (sans valeur mécanique). L'acetabulum est fraisé à partir du foramen obturé sans attaquer les colonnes antérieure et postérieure. Les pertes de substance résiduelles sont comblées de spongieux. Une cupule hémisphérique est enfin impactée à frottement dur et maintenue par deux ou trois vis.

Nous avons opéré huit patients présentant un descellement de stade III SO.F.C.O.T. avec une perte de substance segmentaire du toit acétabulaire et une cavité très ovalisée.

Cliniquement avec un recul moyen supérieur à 4 ans, la cotation PMA est passée de 9,8 à 15,7 en moyenne. Radiologiquement nous n'avons pas observé de mobilisation ou de migration de l'implant, ou de liseré péri-prothétique circonférentiel. Le positionnement a été en situation quasi-anatomique dans tous les cas sauf deux (imperfection technique). À plus d'un an de recul, les greffons avaient une tonalité identique à celle de l'os adjacent.

L'utilisation d'une cupule en situation haute ou de méga-cupules ne nous paraît pas une option reconstructrice. Les allogreffes (tête de banque) comportent un risque de tassement secondaire. Nous n'avons pas pris l'option cimentée dans une armature ou sur des greffons impactés. L'inconvénient principal de la technique tient à la lourdeur du prélèvement (peut-être responsable de certaines boiteries résiduelles du fait de l'étendue de la désinsertion du moyen fessier). L'avantage est celui d'une reconstruction fiable. La technique n'est pas une simple butée élargissant l'acétabulum latéralement mais elle diminue sa dimension verticale.

Il s'agit d'une technique un peu lourde, minutieuse mais qui permet une reconstruction acétabulaire véritable et pérenne.

Acetabular reconstruction is difficult after loss of bone stock and socket remodeling. Several techniques have been proposed ranging from a metal backing to allografting. We propose fence grafting. After explantation, the acetabulum is carefully cleaned of all interface tissue and precisely measured. If the vertical diameter is clearly greater than the anteroposterior diameter, a tricortical graft is harvested from the iliac crest and modeled to perfectly fit between the anterioinferior iliac spine and the residual posterior wall as well as the fundus medially. One or two oblique screws are inserted for stabilization. Any superior bone loss is filled by bone substitute (without mechanical value). The acetabulum is then reamed from the obturator foramen sparing the anterior and posterior columns. Residual bony defects are filled with cancellous bone. A hemispheric cup is then press fit and maintained with two or three screws. We performed this procedure in eight patients with SO.F.C.O.T. stage III acetabular loosening with segmentary bone loss and an oval acetabular cavity. Clinical follow-up was more than four years. The Postel-Merle-d'Aubigné score improved from 9.8 to 15.7 on average. Radiographically, there were no implant mobilization or migration and no circumferential lucent lines were observed. A nearly anatomic position was achieved in all cases except two (technical imperfection). At more than one-year follow-up, the grafts could not be distinguished from adjacent bone. For us, high-positioned or jumbo cups do not offer a satisfactory reconstruction option. There is a risk of compression with allografts from a head bank. We have not used the cemented metal-backed solution nor impacted grafts. The major drawback with fence grafting is the iliac harvesting (possible residual limping because of the extensive disinsertion of the gluteus medius. The reliable acetabular reconstruction is the major advantage. This technique is not simply an acetabular block widened laterally but it decreases the vertical dimension. This is a reliable but minute technique which allows true long-lasting reconstruction of the acetabulum.