Nous avons étudié, sur une période de 6 mois, l’ensemble des “oublis” (demande, saisie..) de l’antécédent générant l’enquête “palu” dans le Logiciel Médico Technique (LMT) lors de l’entretien médical pré-don. Nous avons dans un premier temps étudié les données brutes des anomalies, puis nous nous sommes entretenus avec l’ensemble des personnels impliqués dans l’erreur. L’ensemble des anomalies a été étudiée sur la base de la méthode dite des “5M” :

– matériel ;

– méthode ;

– main d’œuvre ;

– milieu ;

– matière première.

L’objectif étant d’identifier un ou plusieurs facteurs communs à l’ensemble des non-conformités : type de collecte (mobile/site fixe), type de personnel (EPDI/Médecin) type de méthode d’utilisation de mode opératoire, type de donneur (connus, nouveaux donneurs), pratiques du logiciel médico technique ; Les non-conformités sont de fait dues à une erreur humaine, mais cette erreur est-elle toujours imputable à une défaillance du personnel ? Selon le modèle de Rasmussen, l’ensemble des erreurs humaines sont toujours imputables à trois catégories “compétences, règles et savoir”. Nous nous proposons de l’exposer dans cette étude.