Nous rapportons le cas d'un patient de 71 ans porteur d'une valve mécanique aortique nécessitant une anticoagulation au long cours. Devant un sevrage ventilatoire difficile après une chirurgie abdominale lourde, une trachéotomie translaryngée est pratiquée sans incident. Mais le patient présente au changement de canule une hématémèse en deux temps, massive qui va être responsable d'un arrêt cardiaque hypoxique entraînant le décès du patient. Ce cas clinique illustre que le changement de canule après une trachéotomie translaryngée peut être responsable de complication majeure et que l'indication et la réalisation de cette technique doit être discutée chez le patient traité par anticoagulant.

We report the case of a 71-year-old man receiving anticoagulant treatment because of a mechanical aortic valve. Because of an unsuccessful weaning after abdominal surgery, a translaryngeal tracheostomy was realised without incident. The patient died few days later after a hypoxic cardiac arrest due to a severe haemorrhage after the first recannulation. This case illustrates a severe complication because of the recannulation after a translaryngeal tracheostomy and how cautions one should be before realizing a percutaneous tracheostomy in a patient under anticoagulant treatment.