Le traitement des neuropathies amyloïdes héréditaires (NAH) à transthyrétine (TTR) justifie une prise en charge pluridisciplinaire, en premier lieu neurologique et cardiologique. Il comprend des traitements spécifiques, pour bloquer l’amyloïdogénèse systémique, des traitements symptomatiques des manifestations neuropathiques et des traitements ciblés des organes touchés par l’amylose (cœur, yeux, reins). Le traitement spécifique de référence des NAH-TTR met30 est la transplantation hépatique (TH) qui permet de supprimer la principale source de TTR mutée, de stopper la progression de la neuropathie dans 70 % des cas à long terme et de doubler la médiane de survie. En cas d’insuffisance rénale ou cardiaque sévère, une double transplantation rein-foie ou cœur-foie peut se discuter. Le tafamidis (Vyndaqel® ; Pfizer) est un médicament stabilisateur du tétramère de TTR qui a montré dans des stades très précoces de NAH-TTR met30 des capacités à ralentir à court terme la progression de la neuropathie périphérique. Il est à proposer au stade I de la maladie (marche sans aide). Des médicaments de fond issus des biothechonologies sont à l’étude pour bloquer la production hépatique de TTR mutée et sauvage, délétère dans les formes tardives de NAH (> 50 ans) (ARN interférents, Oligonucléotides AntiSens) voire pour déterger les dépôts amyloïdes (anticorps monoclonaux anti-SAP). Ils devraient s’adresser, dans le cadre d’essais cliniques, et en cas d’échec ou de non indication du Vyndaqel® (stade II), en priorité aux patients les moins bons répondeurs à la TH, c’est-à-dire ceux ayant une forme tardive de NAH ou une mutation non met30. Le bilan et la surveillance cardiaque sont fondamentaux car l’atteinte cardiaque est constante et responsable d’une part importante de mortalité. Le conseil génétique est très important. Il permet le dépistage familial, voire prénatal, des porteurs de mutation du gène de la transthyrétine, ce qui permet d’instaurer un suivi régulier des porteurs asymptomatiques de la mutation par des examens appropriés, afin de détecter le plus précocement possible le début de la maladie et débuter un traitement de fond.

Patients with familial amyloid polyneuropathies (FAP) require multidisciplinary neurologic and cardiologic management, including specific treatments to control the progression of systemic amyloidogenesis, symptomatic treatment of peripheral and autonomic neuropathies, and management of severe organ involvement (heart, eyes, kidneys).The first-line specific treatment of choice for met30 TTR-FAP is liver transplantation (LT) which suppresses the main source of mutant TTR, halts the progression of neuropathy in 70 % of cases, and doubles the median survival time. Dual kidney—liver or heart—liver transplantation may be appropriate for patients with severe renal or cardiac failure. Tafamidis (Vyndaqel®, Pfizer), a novel stabilizer of tetrameric TTR, has shown short-term effectiveness in slowing the progression of peripheral neuropathy in very early stages of met30 TTR-FAP. This drug should thus be proposed for stage 1 symptomatic polyneuropathy.Other innovative medicines (RNA interference, antisense oligonucleotides) have been developed to block hepatic production of both mutant and wildtype TTR (noxious in late-onset forms of NAH after age 50 years), and to remove amyloid deposits (monoclonal anti-SAP). Clinical trials should first include patients with late-onset FAP or non-met30 TTR-FAP, who are less responsive to LT, and patients in whom Vyndaqel® is ineffective or inappropriate. Initial and periodic cardiac assessment is necessary, as cardiac impairment is inevitable and largely responsible for mortality. Symptomatic treatment is crucial to improve these patients’ quality of life. Familial screening for carriers of the TTR gene mutation and regular clinical examination are essential to detect disease onset and to start specific therapy in a timely manner.