L’insuffisance rénale chronique (IRC), maladie due à la perte progressive de la fonction d’un organe vital, est l’un des meilleurs exemples de la nécessité d’une coordination médicale et paramédicale, inexistante lors de la naissance de la néphrologie moderne, de la dialyse et de la transplantation rénale à la fin des années 50. C’est une « impérieuse nécessité » non seulement maintenant mais encore plus pour le futur avec l’explosion de la géronto-dialyse secondaire au vieillissement de la population. Elle est impérieuse par l’incidence très élevée de cette maladie, par son coût, par ses conséquences sur le travail, la qualité de vie et la qualité des soins, par son traitement conservateur, puis de remplacement par dialyse péritonéale ou par hémodialyse et éventuellement par transplantation d’organes à partir soit de donneurs vivants soit de donneurs décédés. Il s’agit donc de flux incessant de patients entrants et sortants dans des filières de soins entre cabinets de ville, hôpitaux privés ou publics, CHU ou non, laboratoires d’analyses médicales, pharmacies de ville et hospitalière et un grand nombre de professions paramédicales (infirmières, assistantes sociales, diététiciennes, kinésithérapeutes, secrétaires...) dont l’optimalisation se fixe dans un réseau de soins organisé et labellisé. Au stade d’IRC pré-dialytique, le but du réseau de soins est de faire le diagnostic, parfois difficile, de ralentir sa progression, de contrôler les complications très nombreuses, de mieux informer les patients et leurs familles et de mieux préparer et de différer de façon significative la mise en route de la dialyse et de la greffe. Au stade d ‘épuration extra-rénale, le choix entre dialyse péritonéale et hémodialyse obéit à des règles strictes, et nécessite une approche plus technique et un positionnement plus centré vers le néphrologue. Enfin la transplantation est très hôpital-centrée, mais le suivi à distance des patients, pour éviter les complications post-transplantation, la non-adhérence médicamenteuse, le diagnostic précoce du rejet et la réinsertion professionnelle, familiale et affective nécessite un réseau de soins identiques à la phase pré-dialytique.

L’IRC, véritable problème de santé publique, nécessite une approche de type réseau associant de nombreux métiers et compétences, dont le plus difficile est la coordination. Cette approche peut sûrement être extrapolée à d’autres situations de défaillance chronique des grands organes (foie, poumons, coeur, pancréas).

Chronic renal failure (CRF), one of several disorders involving progressive loss of function of a vital organ, is a paradigm for medical/paramedical coordination networks, especially in view of the explosion of the geriatric CRF/dialysis population. An efficient network is crucial in this setting, given the very high incidence of CRF, its cost, its impact on employment, quality of life and quality of care ; and the progression from medical treatment to replacement therapy (peritoneal or hemodialysis) and, eventually, organ transplantation from a living or deceased donor. There is a constant flow of patients entering and exiting care pathways between community practices (public or private), hospitals (general or teaching), medical laboratories, pharmacies (commuity and hospital) and a large number of allied health professions (nurses, social workers, dieticians, physiotherapists, secretaries, etc.). In the predialytic stage of CRF the goal of the network is to establish the diagnosis, slow disease progression, prevent or treat the many potentially complications, inform patients and their families, and postpone the need for dialysis and transplantation. When renal replacement therapy becomes necessary, the choice between peritoneal dialysis and hemodialysis follows strict rules and requires a more technical approach, with predominant involvement of the nephrologist. Finally, transplantation is highly hospital-centered, but patient monitoring in the community requires an approach very similar to that of the predialytic stage, with the involvement of specialists in internal medicine/general practitioners, as the potential complications cover a very broad field of disciplines (infectious, cardiovascular, metabolic, cancer).

CRF is a major public health problem that requires a network-based approach involving multiple specialties and skills, the most difficult problem being its coordination. A similar approach can probably be extrapolated to other patients with chronically failing major organs (liver, lungs, heart).